TUBERCULOSE


 

                            

                       GENERALITES

La tuberculose est la pathologie microbienne la plus importante au monde. Cependant, la mortalité tuberculeuse a considérablement diminuée depuis la découverte des antibiotiques antituberculeux au début des années quarante. Elle reste élevée dans les pays en voie de développement et chez les malades du SIDA.

La tuberculose est la plus fréquente des infections majeures compliquant l’évolution du SIDA en Afrique.

La tuberculose est provoquée par un groupe de bactéries, Mycobacterium tuberculosis, lequel comprend M. hominis, M. bovis, M. africanum et M.microti. les 3 premières bactéries sont celles qui provoquent le plus d’infections chez l’homme. Cette microbactérie a été découverte à la fin du siècle dernier par Koch.

Dans la plupart des cas, l’infection initiale ou primo-infection n’est pas détectée et la lésion se cicatrise. Environ 90 à 95 % des personnes entrent dans une phase de latence pendant laquelle le risque de réactivation de la maladie demeure. La forme la plus courante de la maladie est la tuberculose pulmonaire, contagieuse par transmission aérienne du bacille de Koch.

PHYSIOPATHOLOGIE

L'infection tuberculeuse est provoquée par la pénétration dans l'organisme du bacille tuberculeux : le bacille de Koch (BK). La contamination est essentiellement inter-humaine (familiale ou entre personnes vivant en collectivité).
Le BK est contenu dans les gouttelettes de salive expulsées par les malades qui toussent, éternuent, parlent ou crachent.
Les patients atteints de formes extra-pulmonaires de tuberculose ne sont pratiquement jamais contagieux.
La transmission de Mycobacterium bovis par voie digestive a quasiment disparu en France du fait de la surveillance du cheptel et de la pasteurisation du lait. Il n’en ait pas de même sur le continent Africain.

 

LA PRIMO-INFECTION

On désigne sous le nom de primo-infection l’ensemble des manifestations qui suivent la première pénétration du BK dans l’organisme. Dans la majorité des cas, cette primo-infection n’est pas ressentie par le sujet.

Elle passe alors totalement inaperçue et n’est découverte qu’à posteriori mais peut laisser un foyer bacillaire latent susceptible de réveil pathologique ultérieur.
L’immunité acquise se fait en 15 jours après le contact infectant mais elle est loin d’être totale. Le principe de base qui justifie la vaccination par le BCG est d’effectuer cette primo-infection avec un bacille atténué donnant la même immunité sans les risques du véritable bacille de Koch, avec une amélioration de l’immunité certaine mais elle aussi aléatoire.

La réponse immunologique à la primo-infection est mise en évidence par une injection intradermique (IDR) de tuberculine purifiée, seul test fiable.
On utilise exclusivement une seringue de 1 ml et on injecte en intradermique 1/10 de ml de solution tuberculinique sur la face interne de l’avant-bras. L’injection doit réaliser la classique papule « en peau d’orange ». Une injection en sous-cutanée n’est pas interprétable et peut même entraîner un faux négatif. La lecture de l’IDR se fait à la 72e heure, ce qui correspond statistiquement à l’intensité maximale de réponse. Les valeurs de l’IDR retenues comme signe de primo-infection sont pour un sujet immunocompétent > à 10 mm et > à 5 mm pour un malade atteint du SIDA.
A noter que certaines maladies comme la rougeole, le cancer, le VIH peuvent induire un état temporaire d’anergie (réaction négative).

Il faut distinguer 2 formes de tuberculose initiale :
-la forme latente
-la forme patente

1-Primo-infection de forme latente :

Les seuls symptômes sont les réactions cutanées à la tuberculine qui, de négatives, deviennent positives, traduisant ainsi l’apparition de l’allergie tuberculinique.
Dans la forme latente, un examen clinique ne découvre aucun signe général, physique, biologique, radiologique ou bactériologique. Et ce n’est qu’après une surveillance au moins clinique, aidée au besoin d’examens répétés (radiographiques en particulier) que l’on peut parler de tuberculose latente et s’abstenir de traiter.

2-Primo-infection de forme patente :

En plus des réactions cutanées à la tuberculine, elle s’accompagne de signes et de perturbations souvent discrets.
L’infection tuberculeuse induit des modifications biologiques et des lésions histologiques. Le « chancre d’inoculation » est la lésion qui répond au premier contact de l’organisme avec le BK. A l’inflammation non spécifique succède une infiltration, puis un nodule, pouvant évoluer vers la nécrose caséeuse qui, dans le meilleur des cas, s’enkyste et parfois se calcifie sans que le BK puisse essaimer.

A-Signes cliniques :

Les formes discrètes sont les plus fréquemment rencontrées.
-asthénie
-anorexie
-une altération de l’état général
-un pic fébrile vespéral
-des sueurs nocturnes
Certains symptômes sont plus évocateurs mais rares :

-une fièvre en plateau à 39°–40° C sans autre signe qui puisse faire suspecter une primo-infection.

Certaines formes sont plus bruyantes, comme la typhobacillose de l’enfant. Elle apparaît chez un enfant en bonne santé. Le début est brutal, la fièvre s’élève rapidement à 39° C–40° C et l’enfant présente des céphalées et une anorexie. L’examen retrouve une légère splénomégalie.
Une autre manifestation longtemps considérée comme spécifique de la maladie mais qui peut relever d'autres étiologies : l’érythème noueux. Le sujet présente des lésions cutanées surélevées, rouges, sortes de nouures enserrées dans le derme, douloureuses à la pression, siégeant surtout aux membres inférieurs, au contact des surfaces osseuses. Ces nouures évoluent par poussées à un ou deux jours d’intervalle. En quelques jours elles deviennent violacées et moins sensibles pour disparaître deux à trois semaines après.

B-Signes radiologiques :

La radio est le plus souvent normale. Le chancre est exceptionnellement visible sous forme d’un « voile » radiologique d’un sommet. On note parfois des adénopathies médiastinales.

C-Signes biologiques :

-la VS est augmentée de façon variable selon les cas
-l’IDR est le seul test réellement quantitatif
-la recherche de BK dans les crachats est le plus souvent négative mais elle est indispensable pour guider le choix des antibiotiques.

D-L’évolution :

Dans la majorité des cas, la primo-infection évolue vers la régression spontanée des manifestations cliniques. Dans environ 10 % des cas, elle est suivie d’une tuberculose maladie responsable à son tour de contagion. Il est donc important de traiter toutes les primo-infections comme une tuberculose maladie.

 

LA TUBERCULOSE MALADIE

1-La tuberculose pulmonaire commune ou tuberculose ulcéro-caséeuse

Elle est due au ramollissement d’un nodule caséeux initial qui favorise la multiplication et la dissémination des BK. L’évacuation du caséum entraîne la formation d’une « caverne ».
Ce processus s’accompagne d’une inflammation qui entoure les lésions tuberculeuses. L’organisme tente de s’opposer à l’extension tuberculeuse en constituant une barrière fibreuse, visible radiologiquement.

A-Circonstances de découverte :

La tuberculose est une maladie qui s’installe généralement lentement, sans signe. Il arrive qu’elle ne soit découverte qu’après plusieurs mois d’évolution, voire plusieurs années.
L’interrogatoire du patient retrouve des signes fonctionnels ou généraux, généralement discrets :

-asthénie
-perte de l’appétit
-un amaigrissement
-un état sub-fébrile qui dépasse rarement 38° C et entraîne des sueurs nocturnes
-certains symptômes fonctionnels (toux tenace sèche puis productive) imposent l’examen radiologique
-l’hémoptysie et la pleurésie sont des symptômes aigus évocateurs de tuberculose mais rares

Certains symptômes sont parfois trompeurs :
-un épisode pseudo-grippal qui laisse derrière soi une petite fébricule et une asthénie persistante
-une pneumopathie qui régresse mal sous traitement antibiotique
-une succession de bronchites aiguës dans un bref laps de temps

B-Examen radiologique :

Les images radiologiques sont souvent très évocatrices, surtout quand l’atteinte est bilatérale. On trouve des infiltrats des sommets qui peuvent se résorber ou évoluer vers des nodules plus ou moins opaques ou s’excaver pour constituer des cavernes.

C-Examens microbiologiques :

Le diagnostic de certitude repose sur la découverte de BK soit :
-dans un crachat du malade
-dans les sécrétions de l’estomac obtenues par tubage gastrique
-dans le produit d’une aspiration bronchique obtenu lors d’une fibroscopie

Le BK sera recherché par examen direct et par mise en culture des échantillons prélevés (ce qui peut demander jusqu’à 2 ou 3 mois). La culture doit être complétée par un antibiogramme.

D-La contagion :

Seuls sont contagieux les patients souffrant de tuberculose pulmonaire active avec expectoration abondante. On recherchera donc les personnes qui ont eu contact avec le malade afin de déterminer si elles sont infectées.

2-Les tuberculoses pulmonaires aiguës, classiquement dites « secondaires » :

Il arrive que la tuberculose se traduise par une symptomatologie d’installation brutale et réalise un tableau grave d’emblée.

Parmi ces tuberculoses aiguës, citons :
-les miliaires tuberculeuses qui peuvent se généraliser à tout l’organisme, atteignant le foie, les reins, la rate, les méninges, le squelette et même la moelle osseuse. L’image radiologique est caractéristique et montre de fines granulations, tels des « grains de mil »
-la broncho-pneumonie tuberculeuse. Il s’agit d’une dissémination de foyers tuberculeux dans l’ensemble des 2 poumons et qui s’installe sous l’aspect d’une broncho-pneumonie banale.
-la pleurésie tuberculeuse

3-Les formes extra-pulmonaires :

Dans les tuberculoses aiguës, d’autres organes peuvent être atteints. C’est ainsi qu’on rencontre :

-des tuberculoses péritonéales
-des méningites tuberculeuses
-des tuberculoses d’organes (rein, foie, rate)
-des tuberculoses osseuses et péri-articulaires (genoux, hanches) ou vertébrales (mal de Pott)
-des tuberculoses génitales notamment chez la femme, classiquement souvent muettes et cause de stérilité.
Ces formes peuvent parfois révéler la maladie.

Notons que parmi les atteintes cutanées, les localisations vulvaires et péri-anales sont très rares.

 

TUBERCULOSE ET VIH

Le SIDA a aggravé de façon considérable le problème de la tuberculose, notamment en Afrique où résident plus de 2/3 des patients infectés par le VIH.

En 1993, l’OMS a recommandé aux sujets VIH + dont l’IDR était positive, une chimioprophylaxie antituberculeuse par administration pendant 12 mois d’INH (Rimifon), complétée d’un suivi mensuel pour contrôler l’application du traitement, la toxicité du médicament et la survenue éventuelle d’une tuberculose évolutive.

Avant de commencer la chimioprophylaxie antituberculeuse, il est impératif de réaliser un examen clinique et une radiographie du thorax de façon à ne pas traiter une tuberculose active par une monothérapie. L’IDR sera également pratiquée dès la découverte du VIH. Pour les sujets VIH + anergiques à l’IDR mais à haut risque de développer une turberculose (toxicomanes), la chimioprophylaxie est également recommandée.

 

LE TRAITEMENT

1-L’antibiothérapie :

Elle a totalement transformé le pronostic de cette maladie autrefois redoutable et réduit considérablement la durée du traitement.
En France, la durée habituelle du traitement est de 6 mois, s’il s’agit du premier traitement pour une tuberculose pulmonaire :
-2 mois de quadrithérapie (Rifampicine, INH, Ethambutol, Pyrazinamide)
-puis 4 mois de bithérapie (Rifampicine, INH)
En cas de résistance clinique ou de 2e traitement, le choix des antibiotiques est fonction de l’antibiogramme.
Les médicaments sont donnés le matin à jeun.

En Afrique, le protocole est le même.

La Rifampicine (Rifanide, Rimactan) est utilisée à la dose de 10 à 15 mg/kg. Les complications sont rares :
-érythèmes
-prurit
-myalgies
-douleurs abdominales

La Rifampicine étant un inducteur enzymatique, il faut savoir que le métabolisme hépatique de certains produits est modifié. C’est notamment le cas des contraceptifs oraux qui perdent leur efficacité et des anticoagulants dont les doses doivent être adaptées.

L’INH (Rimifon) est un produit est un très actif mais pour lequel il existe beaucoup plus de souches résistantes. Sa posologie est de 10 mg/kg. L’adjonction de vitamine B1 et B6 est nécessaire pour prévenir certaines complications à type de multinévrites.
Il faut donc surveiller les transaminases et la posologie doit être réduite lorsque le taux des transaminases atteint 10 fois les valeurs de la normale.
L’INH a également une toxicité neuro-cérébrale qui peut se traduire par des polynévrites, des convulsions ou des accidents psychiatriques.
Il faut également savoir que les pansements gastriques modifient l’absorption de l’INH.

L’éthambutol (Dexambutol, Myambutol) est beaucoup moins actif que l’INH. Sa posologie est de 20 mg/kg. Il peut présenter une toxicité pour le nerf optique à type de névrite optique rétro-bulbaire (surveiller la vision des couleurs)

Le Pyrazinamide (Pirilène) est le plus puissant des antituberculeux mais aussi le moins bien supporté. Il permet de raccourcir la durée totale du traitement. Sa posologie est de 20 à 30 mg/kg.
Des complications à type de cytolyse hépatique existent, mais aussi toxique pour le rein et peut entraîner une augmentation de l’uricémie avec arthralgies et crise de goutte.

 

2-La tuberculose chez la femme enceinte :

Seuls l’INH, la Rifampicine et l’Ethambutol peuvent être utilisés pourvu qu’il s’agisse d’une tuberculose prouvée.
Devant une suspicion, on s’abstiendra de prescrire de la Rifampicine durant le premier trimestre de la grossesse. De même, elle sera arrêtée peu de temps avant l’accouchement car il existe un risque d’hypovitaminose K.
L’allaitement sous traitement est tout à fait possible et sans risque pour le bébé.

3-Traitement préventif :

C’est la vaccination par le BCG. Celle-ci est souhaitable dans les premiers mois de la vie. Son principe est de conférer à l’individu une immunité relative le rendant plus résistant à l’infection tuberculeuse. On admet que le BCG confère une immunité de l’ordre de 80 % et que cette protection dure au moins 15 ans. La seule traduction est le « virage » des réactions
tuberculiniques. La vaccination ne se pratique donc que chez des sujets encore anergiques.
Le traitement permet la guérison dans la quasi-totalité des cas. Le traitement systématique de la primo-infection tuberculeuse (9 mois minimum, 18 mois maximum) en a fait disparaître les complications générales et atténuer le risque ultérieur de la maladie tuberculeuse

LE BCG

C’est un vaccin vivant atténué dont plusieurs souches sont disponibles dans le monde. Le vaccin le plus utilisé reste le Monovax qui se présente sous forme liquide. On l’applique à l’aide d’une bague spéculée. Le nombre d’impacts augmente avec l’âge de l’enfant (2 pour un bébé de moins de 6 mois, 3 entre 6 et 30 mois). Une fois administré, le vaccin crée une primo-infection artificielle.