PALUDISME

 

 

 

C’est la maladie qui tue le plus dans le monde, entre 1,5 et 2,7 millions de morts chaque année, neuf sur dix en Afrique. Cela représente 1 mort toutes les 12 secondes.

RETENIR

Il existe 4 espèces de plasmodium mais une seule est responsable de complications mortelles : le plasmodium falciparum.

Les 3 autres sont :

plasmodium ovale

plasmodium vivax

plasmodium malariae

-La transmission s’effectue par la piqûre d’un moustique l’anophèle femelle

-Un seul examen à visée diagnostic : le frottis sanguin

-Toute fièvre palustre qui s’accompagne de signes neurologiques est un accès pernicieux jusqu’à preuve du contraire

-Il existe des souches de plasmodium falciparum résistantes à chacun des protocoles de chimioprophylaxie proposés

-La prévention des piqûres d’anophèles est capitale dans les conseils de prophylaxie

 

COMPRENDRE

Qu’est- que le paludisme ?

L’origine du mot paludisme vient du latin " palus " signifiant marécage. Les Italiens dénomment le paludisme " malaria " (mauvais air), terme également utilisé par les Anglo-Saxons.

L’agent pathogène, un protozoaire, le plasmodium a été décrit pour la première fois en 1880 par le médecin français Alphonse Laveran.

Le cycle des plasmodium explique la symptomatologie

L’incubation est toujours muette. Après la piqûre infestante le protozoaire gagne le foie en quelques heures. Il se multiplie dans les cellules hépatiques. Cette phase hépatique a une durée minimale de 7 jours.

La fièvre débute lors de la phase sanguine.

Les parasites après une phase de multiplication hépatique, gagnent à nouveau la circulation sanguine. Ils pénètrent les globules rouges et s’y multiplient. Les hématies parasitées éclatent et libèrent de l’hémoglobine dégradée (hémozoïne). Ce pigment par son action pyrogène est responsable de la fièvre.

Particularités de la fièvre lors de la primo-invasion.

La fièvre n’acquiert une certaine périodicité que lorsque les plasmodium font éclater les globules rouges de façon synchrone, ce qui ne s’observe jamais lors de la première infestation (primo-invasion).

La fièvre est un témoin quasi constant de l’accès palustre.

Conséquences de la stimulation du système réticulo-endothélial

Durant l’accès, il y a hyperactivité du système rédiculo-endotélial qui se manifeste le plus souvent par une splénomégalie (rarement hépatomégalie)

L’observation d’une splénomégalie témoigne d’une bonne adaptation de l’organisme à la parasitose, ce qui est de bon pronostic.

La prémunition des populations autochones aune valeur relative

Les habitants des zones d’endémie sont soumis à des infestations plasmodiales répétées. Ces stimulations antigéniques répétées leur permet d’acquérir des anticorps qui les protègent des formes graves de paludisme. Cette prémunition s’acquiert lentement, elle n’apparaît qu’après 2 à 5ans d’exposition.. Elle est labile, disparaissant entre 12 et 24 mois en l’absence de réinfestation.

La grossesse favorise la survenue de complications

Les accès sont les plus fréquents et les plus graves au cours des deux derniers trimestres de grossesse. Les accès de réviviscence augmente pour P. ovale, P. vivax, P. malariae. Mais surtout le risque d’accès pernicieux à P. falciparum se majore. Le paludisme est responsable d’avortements, il augmente la mortinatalité

L’hyperthermie palustre peut déclencher prématurément le travail.

La séquestration d’hématies parasitées dans le placenta et l’aggravation de l’anémie gravidique favorisent la survenue de nouveaux-nés de faible poids.

Les formes graves ou mortelles sont dues à P. falciparum et surviennent sur des terrains neufs.

Les sujets " non immuns ", les enfants de 4 mois à 4 ans, les femmes enceintes, les sujets ayant perdu leurs prémonitions, les voyageurs (sujets " neufs "). Le nouveau-né et le nourrisson sont exceptionnellement atteints car ils sont protégés par les anticorps maternels transmis ; de plus l’hémoglobine fœtale est inadaptée au développement du plasmodium. Par contre entre 4 mois et 4 ans, les anticorps maternels disparaissent tandis que l’enfant acquiert progressivement ses anticorps responsables de sa propre prémunition.

Le traitement de l’accès pernicieux est la quinine intra-veineuse.

 

Les accès peuvent continuer longtemps après l’infestation

Pour P. vivax, P. ovale, le parasite peut rester quiescent dans les cellules hépatiques sous forme " d’hypnozoïte ", et être à l’origine d’accès de reviviscence plusieurs années après l’épisode initial ou l’infestation. Pour P. malariae, il ne s’agit pas de formes hépatiques, mais d’une persistance sanguine de l’hématozoaire qui peut durer plusieurs dizaines d’années et être à l’origine d’accès de résurgence.

 

DIAGNOSTIQUER

La fièvre est quasi constante.

Quels que soient ses caractéristiques et les signes accompagnateurs, sa présence suffit à évoquer le diagnostic d’accès palustre et faire demander un frottis sanguin.

S’il s’agit d’un voyageur, l’interrogatoire précisera l’arrivée dans la zone d’endémie, le temps d’incubation minimum de 7 jours devant être compatible avec le diagnostic.

Fièvre d’accès de primo-invasion.

Le plus souvent elle est en plateau et a été progressivement croissante pour atteindre de 39°C à 40°C. Elle s’accompagne souvent d’une symptomatologie variée qui ne doit pas égarer le diagnostic :

-céphalées

-troubles digestifs avec douleurs abdominales

-vomissements

-diarrhées (fréquent chez l'enfant)

-myalgies

-malaise général

Un tableau de gastro-entérite fébrile est souvent observé chez le voyageur, ou l'enfant autochtone

 

Fièvre périodique :

Elle succède toujours à l'accès de primo-infection mais peut s'observer longtemps après le dernier séjour en zone d'endémie pour les espèces autres que P. Falciparum. Si la fièvre est précédée de prodromes, ce sont toujours les mêmes pour le même malade.

Le début est brutal, se succèdent :

-frissons et pendant 1 heure fièvre à 39° C

-chaleur, fièvre à 40-41° C pendant 3-4 heures

-sueurs, et défervescence thermique qui dure environ 2-4 heures et termine la crise

La fièvre survient tous les 2 jours en cas de fièvre tierce (P. falciparum, P. vivax, P. ovale) et tous les 3 jours en cas de fièvre quarte (P. malariae)

 

Fièvre bilieuse hémoglobinurique :

Rare, elle s’observe chez un Européen expatrié d’une zone tropicale depuis plusieurs mois ou années et qui avait suivi une prophylaxie ou des traitements irréguliers par la quinine. Sa survenue est brutale, elle s’accompagne de lombalgies.

L’examen clinique recherche un ictère, des urines rouge porto qui témoignent d’une hémolyse intra vasculaire. Ces manifestations cliniques témoignent de mécanismes immunoallergiques.

 

Dans tous les cas un seul examen biologique diagnostique à demander : le frottis sanguin (et la goutte épaisse) à la recherche d’hématozoaires du paludisme.

Le frottis est un examen simple (réalisé en moins de 30 minutes) qui permet d’obtenir le diagnostic d’espèce, le taux de parasitémie dans l’heure qui suit, sa lecture nécessitant rarement plus d’une heure. La goutte " épaisse " est une technique plus longue (24 heures) qui permet plus difficilement de faire le diagnostic d’espèce. Elle est indiquée lors de faible parasitémie. Elle est le plus souvent associée systématiquement au frottis.

 

La sérologie du paludisme est rarement utile.

Elle permet que de faire un diagnostic rétrospectif. Elle est utile pour les enquêtes épidémiologiques, le diagnostic de paludisme viscéral évolutif. Elle est surtout utilisée par les centres de transfusions sanguines pour écarter des dons du sang les sérums positifs.

 

TRAITER

Accès pernicieux ou accès grave à P. Falciparum.

Un traitement par quinine IV et une hospitalisation en urgence en réanimation sont indispensables (voir chapitre accès pernicieux).

Depuis 50 ans, la référence dans le traitement est la Chloroquine utilisée larga manu et qui montre désormais ses limites. Au SENEGAL, depuis maintenant 10 ans sont apparues des résistances à la Chloroquine (50 % de résistances parasitologiques). L'OMS, dans un rapport récent, établit qu'au delà de 25 % de résistances, il faut changer de stratégie thérapeutique.

 

PROTOCOLE DU TRAITEMENT DU PALUDISME AU SENEGAL

 

Il faut savoir que la Chloroquine utilisée en monothérapie depuis 50 ans a développé des résistances (50 % de résistances parasitologiques).

Aussi, il faut désormais abandonner la chloroquine au profit de l’association de 2 substances :

-Amodiaquine (Camoquin)

-Arthéméter (Arténusate)

Artémisinine : substance extraite du Qinghaosu, plante utilisée par la médecine traditionnelle Chinoise depuis 2000 ans.

 

 

Artésunate (comprimé dosé à 50 mg) + Amodiaquine (comprimé dosé à 153 mg base)

AGE

POIDS

1e JOUR

2e JOUR

3e JOUR

 

< à 1 an

 

< 10 kg

½ cp Artésunate

+

½ cp Amodiaquine

½ cp Artésunate

+

½ cp Amodiaquine

½ cp Artésunate

+

½ cp Amodiaquine

 

de 1 à 7 ans

 

10-20 kg

1 cp Artésunate

+

1 cp Amodiaquine

1 cp Artésunate

+

1 cp Amodiaquine

1 cp Artésunate

+

1 cp Amodiaquine

 

de 7 à 13 ans

 

21-40 kg

2 cp Artésunate

+

2 cp Amodiaquine

2 cp Artésunate

+

2 cp Amodiaquine

2 cp Artésunate

+

2 cp Amodiaquine

 

> à 13 ans

 

> à 40 kg

3 cp Artésunate

+

3 cp Amodiaquine

3 cp Artésunate

+

3 cp Amodiaquine

3 cp Artésunate

+

3 cp Amodiaquine

 

 

 

Tout d’abord, et, chaque fois que l’accès palustre s’accompagne de vomissements, il faut utiliser la voie parentérale :

-Voie IV, la Quinine (Paluject) Dans ce cas diluer l’ampoule (100, 200 ou 400 mg) dans un glucosé à 5% à passer en 4 h. A renouveler toutes les 8 heures. Le relais per os doit être pris le plus rapidement possible.

 

-Voie IM, la Quinine (Paluject) en injection profonde et asepsie rigoureuse car risques de nécrose

 

 

ADULTE

ENFANT

NOURRISSON

PRESENTATION

Ampoule de 4 ml

(400 mg)

Ampoule de 2 ml

(200 mg)

Ampoule de 1 ml

(100 mg)

POSOLOGIE

1 injection IM

matin et soir

1 injection IM

matin et soir

1 injection IM

matin et soir

DUREE

3 JOURS

3 JOURS

3 JOURS

 

 

Prévention de l'accès palustre chez la femme enceinte

A partir du 4e mois de grossesse, la femme enceinte doit prendre 3 comprimés de Fansidar 1 fois/mois et tous les mois jusqu’à l’accouchement

 

ACCES PERNICIEUX (Neuropaludisme)

 

RETENIR

L’accès pernicieux est constamment mortel en l’absence de traitement, tout retard au traitement aggrave le pronostic.

Un accès palustre simple à p. falciparum peut à tout moment évoluer en accès pernicieux, surtout chez les jeunes enfants, les femmes enceintes, les voyageurs.

L’accès pernicieux est une encéphalite aiguë fébrile et s’accompagne toujours de troubles de la conscience.

Un seul examen diagnostique en urgence : le frottis sanguin

Une seule espèce de Plasmodium en cause : P. falciparum

Quinine IV et réanimation sont la base du traitement de tout accès pernicieux.

 

COMPRENDRE

1-Qu’est-ce qu’un accès pernicieux ?

C’est une forme grave, rapidement mortelle sans traitement, de paludisme à P. falciparum

Si la définition stricte, ancienne et uniquement clinique, consistait en la présence de signes neurologiques aiguës au cours d’un accès palustre (accès pernicieux est synonyme de neuropaludisme), une meilleure connaissance des complications multiviscérales des accès graves à P. falciparum a permis d’élargir cette définition à d’autres critères cliniques et d’introduire des critères biologiques.

Critères O M S. d’un accès grave

  Cliniques

-coma stade II ou plus

-crises convulsives généralisées répétées

-œdème pulmonaire (ou syndrome de détresse respiratoire aiguë)

-collapsus circulatoire

– hémorragie diffuse

-hémoglobinurie massive

  Biologiques

anémie grave (normocytaire, Ht< 15-20 %,Hb< 6g/100 ml

-coagulation intravasculaire disséminée

-insuffisance rénale (diurèse < à 400 ml/24h ou < 12 ml/kg/24h ou créatinémie > à 265 micromoles/l

-acidose sanguine (pH < 7,25 ou Bicar < 15 mmol/l

Autres manifestations contingentes qui ne suffisent pas à elles seules à définir l’accès grave :

-cliniques

 -obnubilation ou prostration moins marquées que le coma stade II

 -hyperthermie ou hypothermie

-biologiques

¨ parasitémie élevée (> à 5% chez un sujet non immun)

2-Il n’existe pas de prophylaxie médicamenteuse du paludisme à P. falciparum sans risque d’échec

La résistance à la chloroquine (Nivaquine) est apparue tout d’abord en Asie du Sud-Est et en Amérique du Sud dans les années 60. Puis elle a gagné l’Afrique par l’Est pour s’y généraliser ; actuellement rares sont les pays épargnés. Les résistances à la méfloquine (Lariam) apparues en Asie, s’observent maintenant en Afrique ; elles sont croisées avec l’halofantrine (Halfan). Le proguanil (Paludrine) ancien anti-paludéen de synthèse qui avait été abandonné en raison de l’importance des résistances, est de nouveau proposé mais en association avec la chloroquine (Nivaquine).

Proguanil (Lariam) + Chloroquine (Nivaquine) = Savarine

L’apparition de résistances à cette nouvelle association a déjà été signalée. Quant à la quinine, elle n’est pratiquement jamais proposée en prophylaxie, la forme buccale nécessite au moins 3 à 4 prises par jour, et est très souvent mal tolérée (vomissements, vertiges, bourdonnements d’oreilles).

3-Les personnes exposées à un risque d’accès pernicieux sont des sujets dits non " immuns "

a)-Autochtones

– Ce sont les enfants de 4 mois à 4 ans, ils ont perdu l’immunité protectrice maternelle transmise et n’ont pas encore acquis la leur.

– Les femmes enceintes

– Ce sont aussi les sujets originaires de zones d’endémie qui vivent dans des régions exemptes de paludisme et qui reviennent chez eux après une absence supérieure à 1 an. Ils pensent avoir conservé une " prémunition " qu’ils ont en fait perdue et ne voient pas l’utilité de suivre une prophylaxie antipalustre.

b)-Touristes

Toutes les personnes allant séjourner en zone d’endémie.

4-Le temps d’incubation, la persistance de P. falciparum dans l’organisme conditionnent le moment du diagnostic

-Après la piqûre infestante, l’incubation minimale est de 7 jours, elle est toujours asymptomatique.

-L’accès pernicieux est à redouter particulièrement dans les 2 mois qui suivent le retour (90% des cas). P. falciparum persiste rarement plus de 2 mois dans l’organisme.

5-Les troubles de la conscience sont la conséquence d’une anoxie tissulaire, particulièrement grave pour le cerveau

Cette anoxie est favorisée par :

-l’hémolyse est à la fois mécanique, provoquée par l’éclatement des globules rouges lors de la libération des parasites et immunologique, par un mécanisme auto-immun

-une mauvaise circulation capillaire

-la multiplication intra-érythrocytaitre des parasites s’effectue dans les capillaires viscéraux. Les hématies parasitées adhèrent à l’enthotélium st sont responsables d’une souffrance cérébrale diffuse par la formation de microthrombus et de microhémorragies.

-Cette obstruction capillaire est aggravée par des phénomènes complexes où interviennent la diminution de la plasticité du globule rouge, la formation de rosettes par adhérence de plusieurs globules entre eux, l’adhésion des globules aux cellules endothéliales par l’intermédiaire de protubérances exprimées à la surface des globules rouges, les " knobs ", et des médiateurs comme les cytokines tel le TNF (tumor necrosis factor)

6-Tout retard au diagnostic aggrave le pronostic

Ce qui impose de débuter le traitement avant le résultat du frottis.

7-Le frottis sanguin est l’examen diagnostique à demander en urgence

La simplicité et la rapidité de réalisation du frottis sanguin permet de connaître l’espèce plasmodiale et la parasitémie dans l’heure qui suit le prélèvement.

8-La parasitémie o observée n’est pas forcément corrélée avec le diagnostic

De nombreuses hématies parasitées sont séquestrées dans les capillaires profonds ce qui explique qu’une faible parasitémie veineuse puisse s’accompagner d’une forte parasitémie des capillaires profonds responsables d’une forme clinique grave. La parasitémie n’est pas forcément en relation avec l’anémie car à l’hémolyse mécanique s’associent des mécanismes immunologiques hémolytiques de type auto-immun.

9-Le traitement favorise certaines complications

-Un excès de perfusion favorise la survenue d’un œdème aigu du poumon

-La quinine peut induire une hypoglycémie

10-Des complications rénales peuvent apparaître

L’hémolyse favorise une nécrose tubulaire aiguë transitoire. Elle est due à un dépôt d’immunoglobulines (surtout IgM) et de complément sur la membrane basale des glomérules et dans les zones mésangliales.

 

PREVENTION

La chimioprophylaxie anti- paludéenne est :

La SAVARINE qui est une association de Proguanil (LARIAM) et de Chloroquine (NIVAQUINE). La posologie est d’1 comprimé par jour à prendre au cours du petit déjeuner, en commençant la veille du départ, pendant le séjour et en poursuivant 4 semaines après le retour.

Précautions générales :

Utilisation de produits répellents (répulsif antimoustique). Les spécialistes reconnaissent comme les plus efficaces les produits contenant l’une ou l’autre des substances suivantes :

-DEET à 50% commercialisé sous le nom Insect Ecran Peau ou Ultrathon. Attention, ne pas utiliser chez l’enfant. 35/35 dosé à 25% commercialisé sous le nom : 5/5 Tropiques. Utilisable chez l’enfant. Dans tous les cas, s’enduire les parties découvertes du corps toutes les 4 heures au maximum.

-moustiquaire, si possible imprégnée d’insecticide (Deltamethrine ou Permethrine)