LES MYCETOMES


 

 

 

 

 

-les mycétomes prédominent dans les régions tropicales semi-désertiques de l’hémisphère nord de part et d’autre du 15e parallèle. Les 3 grandes zones d’endémie sont le Mexique, l’Afrique et l’Inde. La zone d’endémie africaine va de la Mauritanie et du Sénégal, jusqu’à Djibouti, la Somalie et le nord du Kenya. Il existe un lien entre le climat et la répartition du mycétome à savoir une longue saison sèche, une courte saison des pluies, et une pluviométrie annuelle allant de 50 à 800 mm/an.

-cette infection frappe préférentiellement les hommes d’origine rurale dans la tranche d’âge 20-40 ans

-un mycétome est en général évoqué sur l’aspect clinique : Au début, il se présente comme une tuméfaction nodulaire. Elle est indolore, siège dans le tissu cellulaire sous-cutané. Elle semble plus ou moins limitée et adhérente et grossit lentement. Plus tard le diagnostic est évident, il s’agit d’une tuméfaction inflammatoire, polyfistulisée évoluant sur le mode chronique

-le pied est le plus fréquemment atteint (70 %), la jambe, le genou, les fesses, la main sont les localisations extra-podales les plus communes

-le mode de contamination est cutané. L’inoculation se fait lors de traumatismes provoqués par des épineux sur lequel vit l’agent mycosique. Etant donné la fréquence de la marche pieds nus ou en sandales non fermées dans ces pays et la fréquence des activités agricoles, la porte d’entrée se situe le plus souvent au niveau du pied

-sur le plan clinique, on retrouve initialement une douleur et une pesanteur au point d’inoculation, puis une tuméfaction bosselée. La tuméfaction évolue en se fistulisant et émet du pus contenant des grains

-les mycétomes à grains noir sont toujours fongiques, ceux à grains rouge sont toujours bactériens. Les mycétomes à grains blanc et jaune peuvent être fongiques ou bactériens

-le diagnostic est confirmé par la présence de grains à l’examen direct et à l’examen anatomo-pathologique

-il est indispensable de distinguer les mycétomes (dus à des bactéries aérobies) des mycétomes fongiques (dus à des champignons)

-l’atteinte osseuse est la principale complication et elle doit être recherchée systématiquement par la radiologie

-l’échographie représente un progrès majeur dans l’exploration des tumeurs fistulisées ou non. Les images réalisées par les mycétomes sont pathognomoniques : cavités uniques ou multiples à parois épaisses sans renforcement acoustique. Les grains produisent des échos hyperéflectifs. Les tuméfactions du pied d’autre nature ne donnent pas de telles images.

-le traitement des mycétomes fongiques associe un traitement antifongique, le Ketoconazole (Nizoral) ou l’Itraconazole (Sporanox) à la chirurgie

-le traitement des mycétomes bactériens repose sur les antibiotiques

 

ASPECTS CLINIQUES

Il s’agit d’une tuméfaction sous cutanée d’évolution chronique, fistulisée. Les fistules émettent du pus contenant parfois des grains qui peuvent être visibles à l’œil nu. L’interrogatoire révèle souvent que l’émission de pus est intermittente. L’infection évolue souvent depuis plusieurs années avant la 1ere consultation hospitalière.

La tuméfaction qui siège avant tout au pied représente 70 % des localisations. Les mycétomes extra-podaux même fistulisés ont des aspects cliniques moins évocateurs que ceux qui siègent au pied.

Les cas observés avant la puberté sont rares.

Les patients sont des ruraux, essentiellement éleveurs ou cultivateurs. La notion de traumatisme du pied n’est pas toujours retrouvée.

Il existe peu de diagnostics différentiels du mycétome. Le plus fréquent est la maladie de Kaposi à l’état endémique. Son siège accral, son évolution lente, la présence de nodules font qu’elle peut en imposer pour un mycétome à grains rouge. D’autres infections comme une ostéite chronique fistulisée à la peau, une tuberculose ganglionnaire ou articulaire, une autre mycose sous-cutanée peuvent évoquer cliniquement ce diagnostic.

 

DISTINGUER LES ACTINOMYCETOMES DES MYCETOMES FONGIQUES

Cette phase est fondamentale puisque, selon qu’il s’agit d’actinomycétomes ou de mycétomes fongiques, les traitements et les pronostics seront complètement différents.

Trop souvent encore, le mycétome est considéré comme relevant essentiellement de la chirurgie, car l’étape visant à distinguer les 2 types d’étiologies a été négligée.

La présentation clinique peut déjà constituer un élément d’orientation, en particulier l’aspect des fistules.

-celles des mycétomes à grains noirs sont plates ou légèrement surélevées, parfois bourgeonnantes. Les grains sont facilement visibles, souvent nombreux, « pointant leur nez » par l’orifice des fistules

-les mycétomes dus à A. madurae sont bien différents. Les fistules sont rares, planes souvent sèches, de faible diamètre

-à l’opposé, les mycétomes dus à S. somaliensis sont également planes, souvent sèches, de faible diamètre

-à l’opposé, les mycétomes dus à A. pelletieri ont des fistules se trouvant au sommet de nombreux nodules, polylobés, mous. Le pus s’écoule spontanément ou est obtenu facilement avec un vaccinostyle en grattant le sommet des nodules. Les grains rouges sont abondants mais difficilement discernables à l’œil nu en raison de leur petite taille. Une autre caractéristique de ces mycétomes est leur tendance à donner plus de localisations extra-podales que ceux dus à d’autres espèces. Parmi ces localisations, il faut noter la fréquence de l’atteinte de la jambe, de la fesse, du genou et du tronc.

 

CARACTERISTIQUES DES GRAINS DE MYCETOME

 

GRAINS FONGIQUES

 

Examen direct

Examen anatomopathologique

M.mycetomatis

Grains de 0,5 mm de diamètre, bruns-rougeâtres, fermes à durs

2 types :

-filamenteux : polylobés, ciment brun, parsemé de filaments réguliers

Leptophaeria sp

Grains de 0,3 mm à 3 mm de diamètre, noir intense, fermes à durs

 -vésiculeux : réguliers, filaments vésiculeux et ciment brun périphérique, ronds ou polylobés, centre clair. Ciment périphérique noir contenant de grosses vésicules

GRAINS ACTINOMYCOSIQUES

A.pelletieri

Grains de 0,3 mm à 0,5 mm de diamètre, rouges réguliers

Grains réguliers, réniformes, en « fer à cheval ». Hématéiphile, sans massue et ciment.

A.madurae

Grains de 0,3 à 0,5 mm de diamètre, blanc-rosé, mous

Grains irréguliers, cartographiques avec réaction hématéiphile

S.somaliensis

Grains de 0,5 mm à 2 mm de diamètre, jaune, très durs 

Grains réguliers, cassés par le microtome (ciment) et faiblement colorés en périphérie

 

 

TRAITEMENT DES MYCETOMES

1-Traitement des mycétomes fongiques :

Il était autrefois purement chirurgical en raison de l’inefficacité des antifongiques dont on disposait.

La chirurgie des mycétomes est en effet une véritable chirurgie carcinologique. En effet, si après une intervention, il reste quelques grains, la récidive ou plutôt la reprise du processus infectieux est inéluctable.

Avec les Imidazolés, il a été possible d’obtenir certains succès avec un traitement purement médical, en particulier dans les mycétomes à grains noirs.

Le protocole comporte un traitement antifongique par le Ketoconazole (Nizoral) à une chirurgie conservatrice. Il comporte un traitement pré-opératoire par le Ketoconazole à la dose de 400 mg/jour pendant 20 à 60 jours selon la taille de la tumeur. Ce traitement antifongique permet une chirurgie conservatrice, les masses tumorales sont plus circonscrites, mieux encapsulées, la cicatrisation est meilleure permettant de bonnes greffes cutanées, le risque de récidive post-opératoire est nettement diminué.

Cette association semble actuellement la plus adapté économiquement aux populations d’Afrique de l’Ouest.

Au Soudan, de bons résultats ont été obtenus avec l’Itraconazole (Sporanox) associé à la chirurgie à la dose de 400 m/jour pendant plusieurs mois.

D’autres molécules sont en cours d’évaluation comme la Terbinafine (Lamisil).

 

2-Traitement des mycétomes actinomycétomes :

Le traitement est toujours médical dans 1e temps. L’atteinte osseuse aggrave le pronostic mais ne constitue pas une contre indication à ce type de traitement. On utilise des associations d’antibiotiques, le choix de celles-ci dépendant de l’agent étiologique en cause.

-mycétomes A. pelletieri ou à Nocardia sp : Cotrimoxazole (800-1600 mg de Sulfaméthothoxazole et 160-320 mg de Triméthoprime) pendant une durée minimale d’1 an. A la fin du traitement, la majorité d’entre eux sont cliniquement guéris. Le traitement sera poursuivi plus longtemps en cas de réponse incomplète.

-mycétomes A.madurae répondent assez bien à l’association à l’association Streptomycine-Dapsone. La streptomycine est donnée à la dose d’1 g/jour jusqu’à une dose de 50 g et la Dapsone à 100-200 mg/jour. La Dapsone peut être remplacée par le Cotrimoxazole. Si lésions osseuses, les auteurs Sud Américains préconisent Ciproflaxine-Cotrimoxazole pendant 6 à 7 mois mais le coût de ce traitement est élevé.

-mycétomes S.somalienssis peuvent être traités par le Cotrimoxazole

 

SURVEILLANCE DU PATIENT APRES TRAITEMENT

On ne dispose pas de critères formels pour affirmer la guérison d’un mycétome, la constatation d’une guérison clinique après traitement ne suffit pas.

Le suivi des taux d’anticorps après arrêt du traitement serait l’idéal. La disparition des anticorps serait en faveur de la guérison, leur réapparition ou la remontée de leur taux un argument en faveur d’une reprise du processus.

En Afrique, la sérologie des mycétomes en pratique quotidienne n’est pratiquée qu’à la clinique des mycétomes de Karthoum, au Soudan, qui est le pays le plus frappé par la maladie avec 300 à 400 cas hospitalisés par an.

L’imagerie médicale (échographie, scanner) lorsqu’elle peut être pratiquée est la plus adaptée dans la surveillance post-thérapeutique.

 

CONCLUSION

Il y a eu ces dernières années des progrès notables dans la prise en charge des mycétomes.

L’échographie est une technique d’exploration bien adaptée en zone endémique pour faire un bilan d’extension.

En ce qui concerne le traitement, il faut insister auprès des praticiens non spécialisés sur le fait que le traitement des actinomycétomes est toujours médical

 

*Madura : Ville d'Inde où a été décrit pour la 1e fois en 1842 le mycétome du pied.

 

 

CAS CLINIQUE

Il s'agit d'un homme de 32 ans de la région de Louga au Sénégal. Il présente un volumineux mycétome du pied gauche, d'un poids environs 4 kgs évoluant depuis 7 ans. Ce pied correspond au pied de Madura*. Le pied est déformé par une volumineuse tuméfaction bosselée, atteignant aussi bien la face dorsale que la plante. On peut remarquer l'orifice des fistules. La radio montre une atteinte osseuse lytique avec des pertes importantes de substances osseuses.

Compte tenu des lésions osseuses très importantes, une amputation du pied a été réalisée.

 

                                                   Iconographie : Lamine N'DAW, chirurgien. Hôpital St Louis du Sénégal (avril 2011)