LES INFECTIONS URINAIRES


 

 

 

L’urine normale est stérile, c’est à dire qu'elle ne contient à l'état normal ni microbe, ni virus, ni champignon. Cependant, les infections urinaires sont les plus fréquentes de toutes les infections bactériennes car l’urine n’a aucune propriété pour résister aux microbes, et peut être un excellent milieu de culture.

 

FREQUENCE DES INFECTIONS URINAIRES

Les infections urinaires sont les infections bactériennes les plus fréquentes quelque soit l'âge. Entre 20 et 50 ans, les infections sont 50 fois plus fréquentes chez la femme, mais après 50 ans l’incidence chez l’homme augmente nettement du fait de l’augmentation des maladies prostatiques.

La fréquence augmente progressivement avec l'âge. Les récidives infectieuses sont fréquentes chez la femme. Chez l'enfant, l'infection urinaire est rare, et doit faire d'abord évoquer une malformation de la voie urinaire.

 

MECANISMES

1-Les germes en cause :

Une infection survient quand un micro-organisme, habituellement une bactérie provenant du tube digestif, pénètre dans l’urètre puis dans la vessie et commence à se multiplier. Ainsi, l'infection est habituellement ascendante, c'est à dire que l'infection est d’abord dans l’urètre (urétrite), puis remonte dans la vessie (cystite), et éventuellement jusqu’aux reins (pyélonéphrite).

La plupart des infections sont liées à un type de microbe, Escherichia coli (E. Coli), qui vit normalement dans le colon. Mais d'autres microbes peuvent être en cause: Proteus, Staphylocoque, Steptocoque, Klebsielle, etc… L'infection à Protéus est souvent associée à la présence de calculs dans les reins. D’autres organismes, comme le Chlamydia et le Mycoplasme, peuvent également causer des infections chez l’homme et la femme, mais ces infections sont habituellement limitées à l’urètre et aux organes génitaux. Contrairement aux autres infections urinaires, l’infection par Chlamydia ou Mycoplasme peut être vénérienne, c'est à dire transmise d’un partenaire à un autre, et le traitement nécessite donc le traitement des deux partenaires.

 

LES CAUSES ANATOMIQUES

1-Chez la femme :

L'infection urinaire est favorisée par la faible longueur de l'urètre, la modification de l'acidité vaginale par la diminution normale des hormones (oestrogènes) et des sécrétions vaginales après la ménopause, certaines habitudes d’hygiène (douches vaginales avec des produits qui déséquilibrent la flore bactérienne habituelle du vagin) qui facilitent la colonisation du vagin et de l'urètre par des bactéries d'origine digestive. L’infection est surtout favorisée par les rapports sexuels, car le frottement au niveau du méat urinaire lors des rapports favorise l'entrée dans l'urètre et dans la vessie des microbes normalement présents au niveau du vagin. Souvent, la première infection coïncide avec le début de l'activité sexuelle ("cystite de la lune de miel"). L'utilisation de gel spermicide est un facteur favorisant. Les prolapsus de l’utérus et de la vessie, qui entraînent une mauvaise vidange de la vessie, favorisent également l'infection. La grossesse peut favoriser l’infection car la compression par l’utérus entraîne une dilatation voire une certaine obstruction des uretères.

 

2-Chez l’homme :

La longueur de l'urètre et les sécrétions prostatiques acides (au rôle anti-bactérien) expliquent en partie la rareté des infections chez l'homme jeune. Chez l'homme plus âgé, la diminution de ces sécrétions, l'augmentation du volume prostatique et surtout la mauvaise vidange vésicale liée à l'obstacle prostatique favorisent la survenue des infections génito-urinaires.

 

LA FIEVRE EST TEMOIN DE LA GRAVITE DE L’INFECTION

En pratique, on distingue:

-les infections sans fièvre, limitées à l'urètre (urétrite) et à la vessie (cystite), gênantes mais bénignes.

-les infections accompagnées de fièvre, touchant les reins (pyélonéphrite aiguë), la prostate (prostatite aiguë), le testicule (orchite) ou l'épididyme (épididymite), qui peuvent être graves. La fièvre est liée au passage du microbe dans le sang (bactériémie). Le risque est l'aggravation de l'infection, et la septicémie.

-les infections dites "compliquées" qui surviennent après une intervention, en cas d’obstruction (adénome de la prostate, anomalie anatomique, vessie neurologique, calcul, sondage…), ou dans un contexte particulier (ménopause, diabète…) qu’il faut éventuellement traiter en même temps que l'infection.

 

INFECTIONS
SANS FIEVRE

urétrite, cystite

INFECTIONS

AVEC FIEVRE

pyélonéphrite, prostatite,

orchite, épididymite

 

 

DIAGNOSTIC

Les symptômes dépendent de l'âge, du sexe, et de la portion de l'appareil urinaire qui est infectée. Le problème essentiel est la remontée de l'infection et l'apparition de fièvre en cas d'atteinte de la prostate (prostatite) ou des reins (pyélonéphrite).

Le diagnostic d'infection urinaire repose sur l'examen bactériologique (ECBU), avec la mise en évidence de la bactérie responsable dans les urines, et l'étude de la sensibilité du germe à différents antibiotiques (antibiogramme).

 

LE PRELEVEMENT D’URINE

Le prélèvement doit être fait dans des conditions qui évitent la contamination accidentelle du prélèvement. La mise en culture doit être faite dans l'heure, ou le prélèvement doit être gardé à 4°C.

-après toilette locale avec un antiseptique et rétraction du prépuce chez l'homme ou rétraction des petites lèvres chez la femme, on prélève les urines du milieu du jet, dans un récipient stérile fourni par le laboratoire.

-chez l'enfant, les urines sont recueillies dans une poche stérile collée.

-en cas de dérivation urinaire à la peau, les urines doivent être recueillies par sondage, car l'examen des urines présentes dans la poche n'a pas de valeur.

-en cas de sonde à demeure, l'urine est recueillie par prélèvement à travers le tuyau du collecteur, à l'endroit prévu à cet effet.

 

IDENTIFICATION DU GERME EN CAUSE

Elle repose sur la présence de germes à l'examen direct des urines, la culture du germe et l'antibiogramme (étude de la sensibilité du microbe aux différents antibiotiques)

L'examen permet d'affirmer l'infection urinaire quand il montre la présence d'une bactériurie monomicrobienne (une seule espèce de bactérie) avec un nombre de colonies supérieur à 105/ml, associée à une leucocyturie (présence de globules blancs dans les urines) > 10.000/ml ou une pyurie(pus dans les urines).

La présence de plusieurs espèces de germes chez un patient, en particulier en l'absence de symptômes, est habituellement liée à une contamination du prélèvement. Le seuil de 100.000 colonies/ml est utilisé habituellement. Il n'est pas formel et un nombre de colonies inférieur n'exclue pas totalement une infection, en fonction du contexte clinique.

-Si le nombre de germes est inférieur à 10 000/ml, on considère qu'il n'y a pas d'infection

-La présence de germes sans augmentation du nombre de globules blancs correspond généralement à une contamination accidentelle des urines lors du prélèvement, mais pas à une réelle infection.

Certains agents infectieux fréquents de l'urètre nécessitent des techniques d'identification spéciales (Chlamydia, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis).

Des bandelettes réactives sont souvent utilisées en urgence, ou en première intention. Elles détectent la présence de globules blancs dans les urines, et sont très utiles pour éliminer rapidement le diagnostic d'infection.

 

LA CYSTITE

La cystite est un état inflammatoire aigu ou chronique d'origine infectieuse, atteignant la vessie et responsable de brûlures en urinant (mictionnelles), d'envies fréquentes d'uriner (pollakiurie), et de la présence de pus dans les urines.

1-La cystite aiguë simple :

Elle touche la femme entre 15 et 65 ans, sous la forme d'un épisode isolé, en dehors de toute autre maladie associée. Le diagnostic de cystite simple est clinique, et l'examen des urines au laboratoire (ECBU) est habituellement inutile dans ce cas précis. En cas de cystite, la plupart des femmes ont des globules blancs altérés dans les urines et du sang dans les urines dans 50% des cas. La mise en évidence d’un microbe est inconstante.

Chez la femme, un traitement antibiotique de 3 jours est habituellement suffisant en cas de cystite simple. On peut citer

-Noroxine (Norfloxacine) comp à 400 mg à la posologie 400 mg matin et soir pendant 3 jours.

-Bactrim forte (sulfaméthoxazole-triméthoprime) 6 comprimés en dose unique

-les fluroquinolones (Ciflox, Oflocet, Péflacine)

-le traitement "minute" de type Monuril ou Uridoz, qui consiste à prendre une prise unique d'un antibiotique, est une bonne indication.

-on estime que 20 % des Escherichia coli sont résistants à l’Amoxicilline. Aussi préférer l’association Amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin, Ciblor)

Le traitement est de 7 à 14 jours en cas d’infection survenant chez une patiente diabétique, ou enceinte, ou en cas de symptômes ayant duré plus d’une semaine.

2-La cystite récidivante :

Elle est définie par la survenue de 4 épisodes par an ou plus. L'infection qui récidive malgré la stérilisation des urines par un traitement antibiotique efficace, doit faire évoquer l’existence d’un "réservoir" bactérien (calcul, corps étranger, tumeur de vessie, malformation…). Dans ces cas, une échographie rénale et/ou une cystoscopie sont souvent utiles, en fonction du contexte et de l'âge de la patiente. Une infection récidivante avec le passage d’air dans l’urine (sensation d’uriner de l’eau gazeuse) suggère la présence d’une communication (fistule) entre l’intestin et la vessie.

En cas d'infections à répétition, si la voie urinaire est normale, on a montré l'efficacité d'un traitement anti-microbien prophylactique prolongé à petites doses, par exemple 1 comprimé de Nitrofurantoïne (Furadoïne) ) le soir, ou 2 à 3 soirs par semaine pendant 3 mois, en association avec des ovules de Trophigil (en particulier après la ménopause).

Souvent, les cystites récidivantes chez la femme sont déclenchées par les rapports sexuels. En fonction de l'interrogatoire sur les circonstances de survenue des infections, on peut alors simplement conseiller à la patiente de veiller à uriner après le rapport et de prendre un comprimé anti-microbien (Nitrofurantoïne) le soir des rapports. Ces traitements préventifs au long cours sont le plus souvent efficaces, même si des récidives peuvent toujours survenir épisodiquement chez des patientes prédisposées.

3-La cystite de la femme âgée :

Elle est souvent favorisée par l'atrophie de la muqueuse vaginale qui apparaît après la ménopause, et qui entraîne une diminution des sécrétions vaginales. Le traitement anti-microbien doit donc être associé à un traitement local par des ovules vaginaux (Trophigil, Colpotrophine) prescrits pendant plusieurs mois, pour favoriser le retour de sécrétions vaginales satisfaisantes.

 

L’URETRITE

L’infection bactérienne de l’urètre survient quand des microbes viennent coloniser de façon aiguë ou chronique les glandes situées le long de l’urètre masculin ou féminin. Le Chlamydia, le Gonocoque et l’Herpès sont des causes fréquentes d’infection urétrale chez l’homme et la femme.

1-Le syndrome urétral aigu chez la femme :

L’infection vaginale par une mycose (Candida albicans), un parasite (Trichomonas) ou une bactérie peut entraîner une difficulté à uriner du fait de l’inflammation vaginale locale, même quand l’examen d’urine ne montre pas d'infection.

2-L’urérite aigue chez l’homme :

L'infection de l'urètre entraîne chez l'homme une difficulté à uriner, une douleur à l'écoulement de l'urine, et généralement un écoulement urétral. Le plus souvent lié à Chlamydia trachomatis, à un Mycoplasme (écoulement clair), ou à Neisseria gonorrhoeae (écoulement jaunâtre d'aspect purulent, typique du gonocoque). Les autres agents infectieux en cause peuvent être Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans. Les germes sont souvent associés.

Chez l'homme, l'urétrite non traitée correctement expose au risque ultérieur de rétrécissement de l'urètre.

a-Urétrite à Chlamydia trachomatis :

Le Chlamydia Trachomatis est un agent infectieux principalement responsable d'infections de l'urètre (urétrite) et de l'épididyme (épididymite). Le traitement doit être précoce pour éviter le risque de stérilité.

En pratique, le diagnostic nécessite de faire un prélèvement urétral et un test antigénique. Il faut traiter tous les sujets contacts, et traiter les maladies vénériennes éventuellement associées (Gonocoque, Mycoplasmes, Candida Albicans, Gardnerella, Herpès).

Le traitement est un traitement antibiotique.

-la minocycline (Minocyne) 100 à 200 mg/j 2 fois/j pendant 7 jours

-Azithromycine (Zithromax) 1 g per os en prise unique

-Erythromycine 500 mg per os 4 fois/j ou 1 g per os 2 fois/j pendant 21 jours.

-Ofloxacine (Oflocet) 200 mg per os 2 fois/j pendant 7 jours.

Abstinence ou rapports protégés sont requis jusqu'à contrôle de la guérison

b-Traitement de l'urétrite à Gonocoque (blénorragie) :

Pénicilline et cyclines ne doivent plus être utilisés.

C’est le traitement minute.

-Ceftriaxone (Rocéphine) 500 mg IM en dose unique. Utilisable chez la femme enceinte.

-Céfixime (Oroken) 400 mg per os en dose unique

-Ciprofloxacine (Ciflox) 500 mg per os en dose unique

-Ofloxacine (Oflocet) 400 mg per os en dose unique

Un traitement systématique d’une infection par Clamydiae trachomatis doit être associé.

 

LA PYELONEPHRITE

C’est une infection bactérienne du rein. Elle ne doit pas être confondu avec la glomérulonéphrite, qui est une affection inflammatoire des cellules filtrantes du rein qui aboutit à une maladie néphrologique, prise en charge par des néphrologues.

1-La pyélonéphrite aiguë :

La pyélonéphrite peut survenir simplement du fait de la remontée des microbes de la vessie vers les reins lors d’une cystite initialement banale.

Elle se traduit par de la fièvre, souvent des frissons, une douleur lombaire unilatérale, et souvent troubles urinaires (envies fréquentes, brûlures en urinant). L'examen des urines montre une infection avec un germe et du pus (pyurie), et il existe souvent une bactériémie (passage des microbes dans le sang)..

a-examens en cas de pyélonéphrite aiguë :

Ces examens ne sont pas tous obligatoires dans tous les cas

-radiographie simple de l'arbre urinaire:recherche un calcul éventuel (90% des calculs sont visibles spontanément sur une radiographie simple)

-échographie des reins pour recherche une dilatation des cavités rénales, un calcul…

-urographie intraveineuse (UIV) qui permet de voir la sécrétion des urines par les reins et de rechercher un obstacle

-scanner rénal en cas d'infection grave, recherche d’un abcès du rein.

-urétrocystographie rétrograde si l'on suspecte un reflux d'urine de la vessie vers les reins (reflux vésico-urétéral), en particulier en cas de pyélonéphrite récidivante ou d'infection urinaire fébrile chez l'enfant. L'examen consiste à remplir la vessie avec un liquide opaque aux rayons X, et à voir si ce liquide remonte dans l'uretère. L'examen doit être fait 2-3 mois après l'épisode infectieux aigu (car l'infection peut créer un reflux transitoire).

-scintigraphie rénale qui permet, après injection intraveineuse d'une substance légèrement radioactive, de mesurer la fonction respective de chaque rein en plaçant le patient sous une gamma-caméra. On utilise surtout cet examen chez l'enfant et/ou quand il existe des séquelles rénales d'infection.  

 

PYELONEPHRITE CHRONIQUE

La pyélonéphrite chronique est définie par la présence d’une cicatrice du tissu rénal avec une rétraction de la cavité urinaire adjacente. Cela correspond à un aspect radiologique montrant des reins bosselés avec une déformation des cavités et un amincissement (cicatrice) du tissu rénal. Classiquement secondaire à une infection microbienne chronique du rein, souvent bilatérale. Peut aboutir très rarement à une insuffisance rénale chronique. La pyélonéphrite chronique survient le plus souvent chez des patients ayant des anomalies anatomiques obstructives, des calculs responsables d’infection chronique ou un reflux vésico-urétéral.

 

PROSTATITE

C'est l'infection de la prostate par une bactérie. Il faut souligner qu'il n'y a pas de rapport entre prostatite et cancer de la prostate, mais que la prostatite augmente souvent le taux de PSA. Il faut donc répéter le dosage du PSA 3 mois après l'épisode infectieux en cas d'augmentation initiale du taux de PSA. La prostatite n’est pas une maladie vénérienne.

 

 PROSTATITE AIGUË BACTERIENNE

C'est l'infection aiguë de la prostate. Le début de l'infection est souvent brutal, avec fièvre, frissons, troubles urinaires (envies fréquentes, faiblesse du jet, blocage urinaire…), pesanteur et/ou gêne dans le bas-ventre, douleur lombaire, sang dans les urines, éjaculation douloureuse. La notion de troubles urinaires d'apparition récente avec fièvre suffit à faire évoquer le diagnostic de prostatite. La prostate est généralement douloureuse au toucher rectal.

1-Les examens complémentaires :

L'examen des urines (ECBU) montre le plus souvent des germes (Colibacille en général), avec du pus dans les urines. Les prostatites sont plus souvent à Chlamydia chez les patients de moins de 35 ans, et plus souvent à Colibacille chez les patients plus âgés.

Dans certains cas de prostatite récidivante, ou de troubles périnéaux mal définis, un ECBU après massage prostatique peut être indiqué pour mettre en évidence un germe éventuel. L'échographie vésico-prostatique permet d'évaluer le volume prostatique et la vidange vésicale. Eventuellement, en cas de prostatite récidivante, on fait une fibroscopie de l'urètre et de la vessie, ou une urétrographie à la recherche d’un rétrécissement urétral.

2-Facteurs de risques :

Le risque d’avoir une prostatite aiguë est plus important dans certaines situations :

-sondage urinaire ou examen endoscopique de la vessie,

-anomalie congénitale ou acquise (rétrécissement) de l’urètre,

-infection vésicale récente,

-adénome de la prostate,

-rapport sexuel anal non protégé,

 

PROSTATITE CHRONIQUE BACTERIENNE

Infection récidivante de la prostate. Cause la plus fréquente d’infection récidivante chez l’homme du fait de la réintroduction du germe dans la vessie à partir des glandes prostatiques infectées. Peut s’accompagner d’une fièvre minime ou d’une gêne pelvienne. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du germe dans l’urine après massage prostatique, ou la spermoculture. Une fibroscopie urétro-vésicale ou une urétrographie peuvent être faites, à la recherche d’un rétrécissement urétral.

Il faut souligner que le diagnostic de prostatite ne repose pas sur une image échographique. Des calcifications prostatiques visibles en échographie sont fréquentes, même chez des sujets normaux, et sont souvent signalées par les radiologues. Cependant, ces images sont tout à fait aspécifiques, ne constituent en aucune manière le signe d'une prostatite évolutive, et ne nécessite aucun traitement particulier.

Parfois, une hémospermie (du sang dans le sperme, qui lui donne une coloration rouge-brunâtre ) révèle l'infection intra-prostatique. A noter que la présence de sang dans le sperme, souvent inquiétante pour le patient, est généralement le signe d'une infection et non pas un signe de cancer de la prostate.

Un traitement prolongé pendant 3 mois, à petites doses, est souvent efficace en cas de prostatite chronique. Parfois, une résection endoscopique de la prostate est nécessaire pour éradiquer les foyers infectieux.

 

 

PROSTATITE CHRONIQUE NON BACTERIENNE

La prostatite chronique non bactérienne est la plus fréquente des prostatites symptomatiques et peut être la plus fréquente des affections prostatiques, y compris l’adénome de la prostate.

Dans ce cas, contrairement aux situations précédentes, aucune infection n’est mise en évidence. Le symptôme habituel est une vague gêne périnéale. Le traitement antibiotique est habituellement inefficace. Les mesures hygiéno-diététiques peuvent être efficaces: régime (éviter épices, vins blancs et champagne), bains chauds, relaxation, alpha-bloquants, activité sexuelle régulière…

 

EPIDIDYMITE ET ORCHITE

L'épididyme est le canal dans lequel passent les spermatozoïdes à la sortie du testicule. L'épididyme se continue par le canal déférent. L'infection de l'épididyme et du testicule sont souvent associées, réalisant alors une orchi-épididymite.

1-Epididymite aiguë :

L'infection se traduit par une augmentation du volume de l'épididyme, une douleur de la bourse, avec des troubles urinaires variables, de la fièvre et la présence inconstante de germes dans les urines. Il s'agit souvent d'une infection à Chlamydia trachomatis avant 35-40 ans, et à Colibacille (E. Coli) après. L'infection est habituellement unilatérale. Le risque, en l'absence de traitement, est la sténose de la voie génitale et le risque d'infertilité.

Le traitement associe antibiotiques et anti-inflammatoires pendant 1 mois.

 

Schéma de la bourse.

 

2-l’orchite aiguë :

L'infection se traduit par une augmentation du testicule, une douleur de la bourse, avec des troubles urinaires variables, de la fièvre et la présence inconstante de germes dans les urines. L'infection est généralement unilatérale. Cette augmentation du volume testiculaire est habituellement brutale, douloureuse, accompagnée de fièvre, ce qui la différencie de l'augmentation de volume due à une tumeur du testicule. Cette dernière est indolore, et sans fièvre associée. Chez l'enfant, toute douleur au niveau des bourses doit faire évoquer avant tout une torsion du testicule, qui nécessite un traitement chirurgical en urgence.

 

 

LE TRAITEMENT DES INFECTIONS AVEC FIEVRE (pyélonéphrite, prostatite, orchite et épididymite)

1-En cas d'infection urinaire avec fièvre importante :

qui s’accompagne de frissons et d'une altération de l'état général, une hospitalisation est nécessaire car un traitement efficace par voie intraveineuse est recommandé.

Le traitement est commencé après des prélèvements bactériologiques recherchant la présence de bactéries dans le sang (hémocultures) et les urines (ECBU). Le principe général est de traiter avant le résultat des prélèvements, et d'adapter ensuite les antibiotiques en fonction du résultat de l'antibiogramme (étude de la sensibilité des germes).

Le traitement initial intraveineux est poursuivi jusqu'à 48 heures après la disparition de la fièvre. Le relais est ensuite pris par un traitement par voie orale qui sera prolongée 3 à 4 semaines. Il ne faut pas arrêter le traitement prématurément, même en cas de disparition des symptômes après quelques jours, car le risque de rechute est alors important.

Dans tous les cas, il faut traiter si nécessaire une éventuelle obstruction, (montée de sonde urétérale, drainage percutané du rein…).

En cas d'infection rénale (pyélonéphrite) si la fièvre ne disparaît pas dans les 48 heures, il faut faire un scanner pour rechercher un éventuel abcès rénal, et vérifier l'absence d'obstruction de l'uretère.

2-En cas de fièvre modérée :

Le traitement. sera per os.

3- En cas d'épididymite aiguë ou de prostatite aiguë:

L'usage est d'ajouter un anti-inflammatoire stéroïdien dès l'obtention de l'apyrexie, et pendant 10 jours. Chez le sujet de moins de 40 ans, le traitement doit être actif sur le Clamydiae qui est souvent en cause, et l'Ofloxacine (Oflocet) est alors l'antibiotique oral prescrit pour un mois (le traitement de la partenaire est indispensable).

 

TRAITEMENT DES INFECTIONS AU COURS DE LA GROSSESSE

Une patiente enceinte qui présente une infection urinaire doit être traitée en urgence pour éviter une complication infectieuse avec le risque d’accouchement prématuré ou d’hypertension artérielle. Beaucoup d’antibiotiques sont interdits au cours de la grossesse, et les examens radiologiques sont limités chez la femme enceinte pour ne pas risquer une irradiation du foetus. Le choix du meilleur antibiotique possible dépend du stade de la grossesse, de l’état infectieux et des effets éventuels sur le fœtus.

En cas d'obstruction de l'uretère, le traitement de l'infection nécessite la mise en place d'une sonde urétérale interne jusqu'à l'accouchement.