DREPANOCYTOSE

 

 

 

                                         GENERALITES

C’est une maladie héréditaire de l’hémoglobine A remplacée dans les globules rouges par l’hémoglobine S drépanocytaire. Le globule rouge atteint prend la forme d’une feuille de houx, de faucille et se solidifie. Il faut différencier les porteurs du trait drépanocytaire (AS) de ceux qui sont atteints de la maladie drépanocytaire (SS).

La maladie a été décrite en 1910 par Herrick, un médecin américain, puis on a découvert sa transmission génétique et Linus Carl Pauling, chimiste américain, a identifié l’hémoglobine anormale en 1949.

La transmission se fait sur le mode autosomique récessif. C’est à dire que les deux exemplaires du même gène (un de chaque parent) doivent être porteurs de l’anomalie pour que la maladie s’exprime. Dans ce cas, les parents ne sont généralement pas affectés par la drépanocytose, mais ils sont porteurs du trait et possèdent un gène normal qui compense le gène muté.

 

EPIDEMIOLOGIE

-on trouve 5 à 20 % de porteurs de la tare en Afrique de l’Ouest et jusqu’à 40 % dans certaines ethnies d’Afrique centrale (Congo, Zaïre, Nigeria).

-la drépanocytose est également répandue chez les Noirs américains (9 % aux Etats-Unis, 12 % aux Antilles Françaises.)

-elle s’observe parfois chez des sujets non mélanodermes au Moyen-Orient, en Arabie Saoudite, en Inde et exceptionnellement en Turquie, en Grèce, au Maghreb.

-elle représente sur le continent africain la première maladie génétique affectant dès la naissance des milliers de malades.

 

SYMPTOMATOLOGIE

Elle se présente comme une anémie hémolytique entrecoupée de crises vaso-occlusives, souvent compliquées d’infections bactériennes sévères. Jusqu’au 5e-6e mois, elle reste asymptomatique car les hématies contiennent un taux élevé d’hémoglobine fœtale qui empêche la falciformation. Elle est ensuite d’une grande sévérité : 25 à 50 % meurent avant 2 ans. 5 à 10 % seulement atteignent l’âge adulte.

ASPECT GENERAL :

La pâleur, le subictère, qui témoignent de l’hémolyse chronique, sont quasi constants.

Les nourrissons présentent souvent un état général médiocre, une fébricule, un retard staturo-pondéral.

Chez l’enfant, s’y associe volontiers un retard pubertaire, le corps est longiligne, les extrémités effilées, la tête volumineuse, le faciès asiatoïde avec saillie du front, des bosses pariétales, élargissement de la base du nez, déformation de la mâchoire (gnathopathie).

Les adultes ont habituellement une morphologie subnormale.

ANEMIES AIGUES :

L’aggravation de l’anémie est possible dans 3 circonstances :

1-les crises de séquestration splénique sont l’apanage du nourrisson (6 mois à 3 ans). Elles sont parfois précédées d’un épisode infectieux.

Elles débutent brutalement par :

-une anémie aiguë
-un ictère intense
-un collapsus hypovolémique menaçant
-une hypertrophie soudaine du foie et de la rate dans lesquels est " séquestrée " la plus grande partie des hématies

La mort est habituelle en l’absence de transfusion (c’est une urgence). Si le nourrisson survit, les récidives sont fréquentes.

2-les crises " hyperhémolytiques " par accentuation de l’hémolyse chronique sont d’une fréquence diversement appréciée. Elles devraient faire rechercher une autre cause d’hémolyse aiguë (paludisme, déficit en G6-PD)

3-les crises aplasiques qui s’observent à tout âge, souvent au décours d’une infection virale (hépatite, parvovirus B19).

L’inhibition de l’érythropoïèse, se traduisant par une anémie arégénérative et qui se double parfois d’une leucopénie, voire d’une thrombopénie. La guérison spontanée est la règle mais une transfusion sanguine est souvent nécessaire.

CRISES " VASO-OCCLUSIVES : (CRISES DOULOUREUSES)

Elles sont variables dans :

-leur type
-leur intensité
-leur durée
-leur fréquence

Elles résultent d’une ischémie tissulaire par falciformation des hématies. Leur expression symptomatique varie d’un sujet à l’autre et chez le même patient, en fonction de l’âge. Souvent, tout se résume à des douleurs ostéo-articulaires, abdomino-lombaires, thoraciques et à une fièvre modérée.

Parfois les douleurs sont intenses, durables, des infarctus viscéraux se constituent. Si la fièvre est élevée, on redoute une surinfection. La plupart des crises cèdent spontanément en quelques jours, mais leur répétition finit par créer des lésions ischémiques des tissus et des organes.

RATE, FOIE, VISCERES ABDOMINAUX :

La rate est modérément augmentée de volume chez le nourrisson où elle est responsable de redoutables crises de " séquestration ". Le syndrome de séquestration splénique aiguë réalise en quelques heures un état d’anémie aiguë et exige un traitement transfusionnel urgent. Chez l’enfant, elle est rarement palpable.

Chez l’adolescent et l’adulte elle est atrophique.

Le foie est hypertrophié, surtout chez l’adulte. Il est ferme parfois douloureux.

Les crises douloureuses abdominales, d’intensité et de topographie variables, surviennent surtout chez l’enfant. Elles s’associent souvent à des vomissements, de la fièvre, une défense abdominale, un iléus paralytique, qui conduisent fréquemment à une laparotomie inutile.

OS ET ARTICULATIONS

Les crises ostéo-articulaires se voient à tout âge.

Chez le nourrisson, elles réalisent souvent le syndrome des extrémités : les pieds et ou les mains sont déformés symétriquement par des tuméfactions inflammatoires, chaudes, douloureuses des premières phalanges et parfois, des métatarsiens et ou des métacarpiens. La fièvre est habituelle.

L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (plus rarement humérale ou tibiale) se voit surtout chez le grand enfant. Elle débute brutalement par une impotence fonctionnelle douloureuse, une condensation irrégulière de la tête fémorale, puis un effondrement de la zone d’appui.

Les crises articulaires de l’enfant et de l’adulte se traduisent par une tuméfaction inflammatoire d’une ou plusieurs articulations (genoux, chevilles, coudes), simulant le rhumatisme articulaire aigu ou une arthrite aiguë.

Les ostéomyélites, s’observent surtout chez l’enfant de 2 à 4 ans. Elles sont dues au staphylocoque pathogène, au pneumocoque, aux salmonelles, rarement à d’autres germes gram négatif.

CŒUR ET POUMONS

Les manifestations cardiaques sont la conséquence de l’anémie, de micro-infarctus répétés, parfois de l’hypertension artérielle.

Les manifestations pulmonaires sont variées et intriquées : infections (notamment pneumonie à pneumocoques), micro-infarctus douloureux itératifs aboutissant à la fibrose et au cœur pulmonaire chronique.

INFECTIONS :

Les infections sont la principale cause de décès chez le drépanocytaire. Il s’agit essentiellement de septicémie, de méningite, d’infection pulmonaire, urinaire et d’ostéomyélite. Les germes les plus fréquents sont :

-surtout le pneumocoque (le risque de méningite à pneumocoque est multiplié par 600)
-l’Haemophilus influenzae B
-le méningocoque
-le streptocoque
-les salmonelles

La vaccination antipneumococcique est donc recommandée. La survenue de fièvre chez le drépanocytaire fait évoquer une crise vaso-occlusive, mais aussi une infection

 

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

MISE EN EVIDENCE DES DREPANOCYTES

Les drépanocytes sont des hématies déformées en feuille de houx, ou allongées en faucille, parfois prolongées de longs filaments. Ils sont inconstants sur les frottis standard.

Les tests de falciformation in vitro consistent à priver les globules rouges d’oxygène. Le test d’Emmel est le plus simple.

Les tests de falciformation ne permettent pas de différencier les drépanocytaires homozygotes (SS) des hétérozygotes (AS) et des doubles hétérozygotes (SC, SD)

ELECTROPHORESE DE L’HEMOGLOBINE

Chez les drépanocytaires homozygotes, on découvre 90 à 97% d’Hbs et 3 à 10% d’Hbf, pas d’Hba

Chez le nouveau-né, le taux d’HbF est beaucoup plus élevé.

 

TRAITEMENT

Le traitement de fond reste à découvrir.

Les anémies aiguës relèvent des transfusions associées à une antibiothérapie à large spectre (car l’infection déclenche ou complique souvent les crises)

L’acide folique doit être prescrite de manière systématique à raison de 5 mg/jour les 10 premiers jours de chaque mois.

Les crises vaso-occlusives sont difficiles à traiter. Les plus bénignes ne nécessitent que des antalgiques, des sédatifs et parfois des anti-inflammatoires non stéroïdiens qui calment bien les douleurs ostéo-articulaires. Les crises les plus sévères impliquent une réhydratation et une alcalinisation parentérale, des antibiotiques au moindre doute.

Les ostéomyélites relèvent parfois de la chirurgie.

 

CONSEILS PRATIQUES

Ce sont des conseils qui entrent dans le cadre de l’éducation du drépanocytaire.

-se laver le corps et les dents pour éviter toute infection
-prendre sa température au moindre doute. Si > à 38o C consulter
-boire beaucoup d’eau (3 l/jour)
-ne jamais manquer d’oxygène, éviter les endroits mal aérés, l’altitude (> à 1500 m),
-les voyages en avion pas ou mal pressurisés
-surveillance des conjonctives, de la couleur des urines
-éviter ce qui peut ralentir la circulation sanguine (vêtements trop serrés, jambes croisées)
-maîtrise des efforts physiques
-utiliser une moustiquaire dans les zones impaludées pour éviter tout accès palustre