DIABETE TYPE 2


 

 

                                              

UN VOCABULAIRE QUI CHANGE

Les diabètes ne sont plus définis par les modalités de leur traitement (insulinothérapie ou non) mais par ce que l’on sait de leur origine et de leur mode de développement.

Ceci implique l’abandon du terme « diabète non insulinodépendant » auquel on a substitué celui de diabète de type 2. Les diabètes de type 2 représentent un groupe sans doute hétérogène de malades associant, selon les patients :

-le déficit de l’insulinosécrétion

-l’insulinorésistance (insuline mal utilisée)

La prévalence de la maladie est accrue par une alimentation généralement trop riche :

 -en calories

-en graisses saturées (beurre, crème fraîche, fromages, charcuterie, viandes grasses, crèmes glacées, chocolat)

-en sucres d’absorption rapide

-pauvre en légumes et en fruits

-l’absence d’exercice physique régulier

 Parmi les adultes porteurs d’un diabète de type 2 non diagnostiqué 61% sont hypertendus.

 

 DIAGNOSTIC ET OBJECTIFS

Le diabète de type 2 est défini par une glycémie à jeun > ou égale à 1,26g/l (7 mmol/l) vérifiée à 2 reprises. Cette limite, inférieure à celle retenue jusqu’alors (1,40g/l), équivaut au chiffre de 2g/l, mesuré 2 heures après une hyperglycémie provoquée par voie orale (75 g de glucose) Elle représente le seuil au-dessus duquel augmente significativement le risque de survenue des complications microvasculaires et macrovasculaires du diabète.

A l’inverse du diabète de type 1 (insulinoprive) dont le début clinique est souvent tapageur, pour le diabète de type 2, le diagnostic clinique (syndrome polyuro-polydipsique consécutif à la glycosurie) intervient souvent avec 7 à 10 années de retard sur les anomalies glycémiques. En effet, la glycosurie qui entraîne la polyurie n’apparaît que lorsque la glycémie dépasse 1,6 ou 1,8 g/l. D’où l’importance de dépister l’hyperglycémie le plus tôt possible.

Les objectifs à atteindre sont :

-le dépistage précoce

-le bon contrôle glycémique

-le suivi des facteurs de risques cardiovasculaires

-la prévention des complications

La thérapeutique du diabète de type 2 ne doit en aucun cas se réduire à la seule prise en compte de l’hyperglycémie. Elle doit aussi s’élargir à la prise en charge des risques cardiovasculaire et microvasculaire.

Il convient d’insister sur l’importance du traitement hygiéno-diététique qui nécessite une bonne éducation du malade, son autonomie, la prise de conscience que sa maladie est chronique, grave et source de nombreuses complications.

 

LA PRISE EN CHARGE DU RISQUE VASCULAIRE

Les facteurs classiques de risque vasculaire (tabagisme, HTA, anomalies lipidiques) sont souvent associés au diabète.

La pression artérielle doit être mesurée à chaque consultation. L’hypertension artérielle est définie, comme chez le non diabétique, par une pression artérielle systolique habituellement supérieure ou égale à 140 mm Hg et ou une pression diastolique habituellement supérieure ou égale à 90 mm Hg.

Le bilan lipidique comprend la mesure, au moment du diagnostic, puis une fois par an :

 -du cholestérol total

-du HDL cholestérol

-du LDL cholestérol

-des triglycérides

Après 6 mois d’une diététique appropriée et après obtention du meilleur contrôle glycémique possible, la valeur du LDL cholestérol sert de référence pour instaurer un traitement médicamenteux hypolipidémiant éventuel.

En cas de surcharge pondérale associée, un régime hypocalorique permet d’obtenir une perte de poids qui s’accompagne d’une diminution des triglycérides et d’une augmentation du HDL.

 

LE DEPISTAGE DES MICROANGIOPATHIES

Toutes les complications du diabète, dont les atteintes des petits vaisseaux, doivent être recherchées sitôt le diagnostic de diabète porté.

1-Complications rétiniennes :

La rétinopathie diabétique est la complication oculaire majeure. Elle est d’emblée présente chez 10 à 20% des patients au moment du diagnostic clinique du diabète. Il faut donc un bilan ophtalmique complet tous les ans.

2-Les complications rénales :

L’insuffisance rénale est une autre complication grave du diabète de type 2 . Il s’agit le plus souvent d’une néphropathie par atteinte glomérulaire.

Il convient de doser une fois par an la créatinémie. Des explorations complémentaires sont effectuées en cas d’albuminurie, d’hématurie ou d’infection urinaire.

3-Complications neurologiques :

La recherche de signes de neuropathie périphérique symptomatique s’effectue par un examen neurologique soigneux.

C’est une neuropathie sensitive et qui se manifeste par :

Douleurs :

Elles siègent au niveau des cuisses, des mollets, des pieds. Elles sont  profondes, plus ou moins intenses, continues ou comportant des décharges fulgurantes.  Ces douleurs ont souvent une recrudescence nocturne, sous forme de brûlures intolérables.

L’aréflexie :

C’est le signe le plus constant. On observe une abolition des achiléens dans la moitié des cas et des rotuliens dans un quart des cas.

Rappelons l’importance de la recherche :

-d’une lésion sur les pieds

-de troubles trophiques

-de durillons

-d’érythème

-de mycose

En présence d’une plaie au niveau du pied, la prise en charge doit être immédiate et doit comporter l’éradication de la cause de la blessure ainsi que la suppression de tout frottement et de tout appui au niveau de la plaie.

Le malade doit être hospitalisé dans le cas d’une artérite, d’une fièvre ou de signes d’inflammation locaux importants, de diabète très déséquilibré.

 

 LE DEPISTAGE DES MACROANGIOPATHIES

Les complications macrovasculaires (ou macroangiopathie) sont dominées par 3 localisations :

-L’atteinte coronaire responsable d’une coronopathie à l’origine d’événements cliniques aigus (angor, infarctus du myocarde)

-L’atteinte vasculaire cérébrale responsable des AVC. Des sténoses carotidiennes sont retrouvées chez un grand nombre de diabète de type 2.

-L’atteinte des artères des membres inférieurs (artérite), l’association de cette artériopathie à la neuropathie réalisera le classique « pied diabétique », première cause d’amputation non traumatique.

 

LE REGIME

La prise en charge diététique est l’élément central du traitement du diabète.

 1-But à atteindre :

Les diabétiques pléthoriques représentent 90% des cas de diabète, et il est essentiel d’obtenir un amaigrissement qui diminuera l’insulinorésistance si fréquente.

Une baisse de la ration à environ 1600 à 1800 kcal est souvent suffisante mais parfois il est nécessaire de descendre vers 1200 à 1400 kcal.

2-Quelques conseils élémentaires :

-fractionnement de l’alimentation sous forme de 3 repas principaux à heures fixes

-privilégier les céréales, le pain et les féculents cuits (pâtes, pommes de terre, riz, légumes secs) pour leur pouvoir sucrant modéré et prolongé mais aussi pour leur apport en énergie, vitamines et sels minéraux.

-consommer deux fruits par jour dont un agrume.

-la viande, le poisson, les œufs, les crustacés et les matières grasses ne contiennent pas de glucides et ne participent pas aux variations de la glycémie. Néanmoins, dans une perspective à plus long terme, les matières grasses doivent être limitées en raison du risque cardio-vasculaire pouvant âtre associé à leur consommation.

-les laitages, les légumes frais, les crudités sont indispensables à l’équilibre nutritionnel pour leur apport en vitamines, sels minéraux et fibres ne contiennent que 5% de glucides.

-boire beaucoup d’eau entre les repas

 

ALIMENTATION DU DIABETIQUE

 

Déconseillés

Autorisés

Produits

Laitiers

 Fromages très gras

 Laits, yaourts

Fromages blancs, petits-suisses

et yaourts écrémés non sucrés

Fromages en quantité contrôlée

Viande

Poisson

Œufs

 Viandes grasses

 (mouton, porc, oie),en sauce, en farcis, en panure)

Charcuteries

Poissons gras, fumés, frits, panés

Œufs frits

Viandes et volailles

maigres ou dégraissées

Abats

Jambon dégraissé

Poissons maigres

Œufs à la coque, durs ,mollets

Coquillages, crustacés

 

Légumes

Fruits

Banane, raisin, cerises

Avocat, fruits secs et

au sirop, légumes secs

Tous les autres

Légumes et fruits

Cuisson à l’eau ou à la vapeur

Céréales

Féculents

 

Suivant le régime

en quantité contrôlée

Corps gras

Corps gras de cuisson

Fritures

Mayonnaise, sauce

Suivant le régime

Une petite quantité

de beurre et d’huile crus

Produits sucrés

Tous

Edulcorant de synthèse

Boissons

Boissons alcoolisées

Boissons sucrées, sodas

Eaux minérales

Thé, café, infusions

Divers

Sauces industrielles

Sel, épices, aromates

 

 

LE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

La prescription de médicaments hypoglycémiants ne doit pas être précipitée, sauf en cas de déséquilibre majeur, afin de ne pas dévaloriser l’éducation diététique.

En pratique, un délai variable de 1 à 3 mois, selon l’importance du déséquilibre métabolique, est respecté avant de conclure à l’échec du traitement diététique. Les objectifs du traitement sont :

-symptomatiques

-de faire disparaître les symptômes liés à l’hyperglycémie (syndrome polyuro-polydipsique, asthénie)

-d’éviter une décompensation aiguë (coma hyperosmolaire, complication rare mais redoutable atteignant surtout les personnes âgées en cas de déshydratation intercurrente)

-préventifs vis à vis des complications angiopathiques

On dispose de 3 grandes catégories d’hypoglycémiants :

1-LES SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS : 

Ils stimulent l’insulinosécrétion pancréatique. Ils sont particulièrement intéressants en cas de déséquilibre net portant sur la glycémie à jeun.

a) Noms de spécialités 

-Glybenclamide (Daonil, Hemidaonil, Daonil faible, Euglucan, Miglucan)

-Carbutamide (Glucidoral)

-Gliclacide (Diamicron)

-Glibornuride (Glutril)

-Glimépiride (Amarel)

-Glipizide (Glibénèse, Minidiab, Ozidia)

b) Règles d’administration :

-La posologie est progressive en raison du risque d’hypoglycémie. Exemple : Un demi comprimé (Glibenclamide 5 mg) matin et soir, puis augmentation des doses si la glycémie à jeun n’est pas améliorée. La dose maximale est de 3 comprimés par jour.

-La glycémie sera surveillée quotidiennement dans les premiers jours du traitement, ainsi que la glycosurie.

-les repas doivent être réguliers et la ration glucidique suffisante. La prise du sulfamide hypoglycémiant est suivie d’un repas.

c) Effets indésirables :

-Les hypoglycémies fréquentes doivent être prévenues par une alimentation suffisante et équilibrée. Le risque d’hypoglycémie est majoré en cas d’insuffisance rénale, chez le sujet âgé (fonction rénale souvent déficiente)

 

2-LES BIGUANIDES :

Ils n’ont pas d’action pancréatique. Ils agissent surtout en améliorant l’utilisation cellulaire du glucose et en inhibant la formation de glucose au niveau du foie.

Ils sont indiqués lorsque la glycémie à jeun est modérément élevée et ou les glycémies post-prandiales élevées.

a) Noms de spécialités 

-Metformine (Glucophage, Glucinan, Stagid)

b) Règles d’administration :

La posologie est de 1 à 3 comprimés par jour. La glycémie doit se normaliser très rapidement.

Il n’y a pas de risque d’hypoglycémie car le taux d’insuline n’est pas augmenté.

c) Effets indésirables :

-Troubles digestifs en début de traitement à type de nausées, vomissements et diarrhée. Leurs persistances nécessitent l’arrêt du traitement.

3-LES INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES :

Ils diminuent l’hyperglycémie post-prandiale en ralentissant l’absorption intestinale du glucose.

a) Noms de spécialités :

-Acarbose (Diastabol, Glucor)

b) Règles d’administration :

Si la normalisation de la glycémie n’est pas obtenue, un deuxième antidiabétique oral doit être associé au traitement. Ils peuvent être prescrits en bithérapie quand une des 2 classes d’antidiabétiques oraux est contre-indiquée ou mal tolérée. La monothérapie de première intention est possible chez un sujet obèse.

c) Effets indésirables :

Des troubles digestifs au cours du traitement : diarrhée, météorisme et flatulence.

La mise sous insuline du diabète de type 2 est un problème qui se pose fréquemment. Elle ne doit se faire que lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints et après avoir vérifié qu’il n’y a pas d’erreur diététique ni de cause intercurrente.

Les grossesses durant lesquelles le bon contrôle glycémique n’a pu être obtenu par la diététique seules peuvent relever de l’insulinothérapie.

                                                                                                                                                                                                                                                                         

LES FACTEURS DE RISQUES

-L’existence d’un parent diabétique de type 2

-l’obésité ou le surpoids surtout de type androïde (avec un rapport tour de taille/tour de hanches supérieur à 0,80 chez la femme et  à 0,95 g chez l’homme)

-la naissance d’un enfant de poids > à 4 kg

-l’élévation transitoire de la glycémie constatée à l’occasion d’une grossesse, de la prise de contraceptifs oraux, de corticoïdes ou d’une agression

 

 

L’ESSENTIEL SUR LE DIABETE DE TYPE 2

Il correspond à des diabètes dont le traitement ne requiert pas d’insuline pendant une ou plusieurs décennies après le début du syndrome. Parmi eux, 80% sont en surpoids ou obèses. Plus que le degré d’obésité, le type de répartition des graisses semble jouer un rôle déterminant : le diabète survient plus fréquemment chez les obèses présentant une répartition androïde (masculine) ou supérieure de la graisse. Ils ont fréquemment une hérédité familiale de diabète de même type.

Sur un terrain génétique donné, l’environnement joue un rôle additif (excès d’apport calorique, insuffisance d’apport en fibres alimentaires, sédentarité).

Le début de la maladie est lent, progressif et asymptomatique pendant de nombreuses années. Il apparaît le plus fréquemment après l’âge de 40 ans dans les 2 sexes. La grossesse, qui constitue un état diabétogène surtout durant le 3e trimestre, peut être l’occasion de révéler un diabète de type 2 .

Chez le sujet âgé, le diabète de type 2 est très fréquent après 65 ans.

 

LES COMAS DIABETIQUES

1-le coma acidocétosique :

Il est spécifique du diabète de type 1. Il résulte d’un déficit en insuline qui empêche la pénétration du glucose dans les cellules.

L’organisme ne pouvant plus assimiler le glucose source de son énergie, le déverse dans les urines (chaque molécule de glucose entraîne avec elle 18 molécules d’eau) et compense en brûlant des graisses (corps cétoniques) s’accumulent dans le sang entraînant une cétose (présence de corps cétoniques dans le sang et rejet d’acétone par les voies respiratoires)  et une acidose métabolique (trouble de l’équilibre acido-basique de l’organisme) d’abord compensée par une élimination respiratoire puis aggravée par l’effondrement des bicarbonates (PH<à 7,20). Une fois saturé, le sang déverse les corps cétoniques dans les urines d’où la cétonurie caractéristique de l’acidocétose.

Aucun signe clinique n’est spécifique, il est préférable de se fier au contrôle  glycémique et en cas d’alerte (glycémie>2,50 g/l et de vérifier la cétonurie.

A ce stade, l’augmentation des doses d’insuline permet d’éviter le coma.

En revanche, lorsque le coma survient, la réanimation repose sur un protocole associant :

-la réhydratation massive

-l’insulinothérapie

-la correction des troubles ioniques

2-Le coma hyperosmolaire :

Il est plus particulier du diabète de type 2 .Ce coma survient principalement chez des sujets âgés traités par des sulfamides hypoglycémiants. Les infections virales fébriles ou la prise de diurétiques ou de corticoïdes sont généralement en cause dans la survenue de ce coma dont le développement progressif se traduit par :

-une altération de l’état général (asthénie croissante)

-une fièvre d’intensité variable

-une polyurie

-des troubles de la conscience (obnubilation)

-hypotension artérielle

-des troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales)

-des signes de déshydratation (perte de poids, sécheresse des muqueuses, yeux cernés)

Ce coma est caractérisé par une situation biologique très particulière puisqu’en dépit d’une hyperglycémie massive> à 6 g/l et dépassant parfois 10 g/l, il n’y a ni cétose, ni acidose.

Le traitement repose sur :

-une réhydratation massive

-une correction des troubles ioniques

-une insulinothérapie d’action rapide

-une héparinothérapie préventive des risques de thromboses

3-Le coma avec acidose lactique :

Exceptionnelle mais grave, l’acidose lactique d’apparition progressive ou brutale survient le plus souvent pour les diabètes de type 2 âgés traités par biguanides.

Elle est favorisée par une atteinte tissulaire préexistante (insuffisance rénale notamment) et déclenchée par le traitement, les biguanides ayant la particularité de provoquer une accumulation d’acide lactique dans les tissus.

Les crampes et les douleurs constituent un signe d’appel important au début de l’acidose lactique. Ces troubles musculaires peuvent s’accompagner de douleurs abdominales, d’obnubilation aboutissant au coma.

 

L’hyperglycémie est constante mais modérée (entre 2,5 et 3,5 g/l) et l’acidose d’importance majeure.

Malgré la réanimation lourde, la mort intervient dans 50% des cas.

Par conséquent il est important de retenir que les biguanides ne peuvent être prescrits qu’en l’absence de toute atteinte rénale et qu’ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque, hépatique ou respiratoire car les cellules d’un tissu ischémique n’assimilent plus le glucose et dévient leur métabolisme vers la production d’acide lactique.