CHOLERA

 

                                        

                                       DEFINITON

Maladie infectieuse due à une bactérie, le vibrion cholérique, sévissant par épidémies, causant des gastro-entérites sévères.

 

EPIDEMIOLOGIE

La pandémie (épidémie) actuelle a débuté en 1960 en Asie, a gagné l’Afrique en 1980, et a touché pour la première fois le continent américain en 1991. En 1990, près de 70000 cas ont été déclarés dans le monde. En 1991, 300000 cas ont été déclarés au Pérou dont 3000 décès.

 

Le vibrion cholérique survit aisément dans le milieu extérieur : eau douce, eau salée, aliments, sources de contamination humaine. L’homme malade, ou simple porteur, constitue cependant le principal réservoir de vibrions : les germes sont éliminés en quantités considérables dans les selles ou les vomissements. Les facteurs épidémiologiques favorisants sont constitués par un bas niveau socio-économique, des conditions de logement, d’hygiène, d’alimentation défavorable, par la promiscuité et le surpeuplement.

 

PHYSIOPATHOLOGIE

-Le choléra est une diarrhée « toxique » due à l’élaboration par le vibrion d’une toxine, la choléragène, qui inverse le flux hydrosodé au niveau de l’épithélium du grêle par activation d’un enzyme, l’adénylcyclase. Cette inversion entraîne la production dans la lumière intestinale d’un liquide très abondant isotonique au plasma, particulièrement riche en potassium et en bicarbonates. La conséquence de cette diarrhée hydroélectrolytique massive est une déshydratation aiguë avec hypokaliémie et acidose.

-Le vibrion ne pénètre pas à l’intérieur de la muqueuse intestinale qui reste  donc anatomiquement intacte. Il n’y a pas d’invasion muqueuse. Le vibrion disparaît des selles spontanément en 7 à 14 jours. Le traitement du choléra est donc essentiellement celui des pertes hydroélectrolytiques, c’est à dire du «syndrome cholérique».

-Le glucose stimule l’absorption d’eau et de sel par un mécanisme indépendant de l’AMP cyclique (activé par l’adénylcyclase et la choléragène) qui est donc conservé. Un ion sodium peut être transporté en même temps qu’une molécule de glucose au niveau de la muqueuse qui a gardé son intégrité et ses mécanismes d’absorption. Cette notion est à la base de la réhydratation par voie orale.

 

CLINIQUE

1-Le tableau clinique du choléra est le plus souvent évocateur :

Syndrome «cholérique» caractérisé par la survenue brutale d’une diarrhée aqueuse, eau de riz, d’odeur fade, sans glaire ni sang, avec des vomissements abondants «en jet», entraînant une déshydratation rapide et sévère réalisant la triade «diarrhée aqueuse, vomissements, déshydratation». Le nombre d’émission est de l’ordre de 10 à 50 et plus par jour (4 à 20 litres de liquides). Le malade est apyrétique et présente des crampes abdominales (qui seraient plus fréquentes avec le Vibrio cholerae O 139). Cette forme classique (dite encore historique) évolue en 3 phases :

-phase liquidienne,

-phase de collapsus ou d’algidité (déshydratation, pouls imprenable, tension artérielle effondrée, température inférieure ou égale à 36°C, anurie),

-phase évolutive avec une amélioration spectaculaire sous réhydratation ou mort si le malade n’est pas réhydraté.

2-D’autres formes cliniques sont décrites :

-cholérine : forme bénigne, fréquente, avec 2 à 3 selles liquides «eau de riz»

-choléra sec avec collapsus cardio-vasculaire brutal, inaugura (avant la survenue de la diarrhée)

-formes compliquées avec : insuffisance rénale aiguë ; hypokaliémie avec faiblesse musculaire, paralysies, anomalies électrocardiographiques ; surinfections en particulier pulmonaires.

DIAGNOSTIC

La gravité du diagnostic et les mesures sanitaires qui en découlent imposent la confirmation bactériologique en début d’épidémie. Elle nécessite l’identification des vibrions cholériques à partir des selles d’un malade. Le transport des selles doit se faire en eau peptonée alcaline jusqu’au laboratoire qui fera l’identification après mise en culture sur milieu spécifique.

 

TRAITEMENT

Le traitement du choléra est une véritable URGENCE MEDICALE. Le pronostic dépend de la rapidité des soins. L’essentiel du traitement est constitué par la réhydratation massive et la compensation des pertes en électrolytes selon les indications suivantes

 

  24 PREMIERES HEURES JOURS SUIVANTS
VOIE Intraveineuse Orale
PRODUITS

Liquide de Ringer ou

Sérum salé isotonique 2 litres

Sérum bicarbonaté 2% : 1 litre

Eau + glucose 20g/l

Cl Na 4 g/l et Cl K 2g/l

Bicar 4 g/l

QUANTITE 10% du poids d’entrée 6 heures
1er   litre en 30 minutes
Fonction des pertes/24 h

 

1-Les buts du traitement :

-rétablir l’équilibre hydro-électrolytique : c’est le geste thérapeutique urgent et essentiel

-lutter contre le germe : c’est un geste secondaire diminuant la durée de la diarrhée et aussi la durée du portage (évitant ainsi la dissémination des vibrions)

2- Les moyens :

Le malade est admis  dans un centre de traitement du choléra (CTC) créé en fonction des besoins, offrant les meilleures conditions de traitement et permettant l’isolement du malade.

3- Le rétablissement de l’équilibre hydroélectrolytique est réalisé :

-par voie veineuse dans la forme « historique » grave, par perfusion d’un liquide isotonique, riche en bicarbonates, riche en potassium, le liquide de Ringer lactate est bien adapté à la réhydratation

-par voie orale d’emblée en l’absence de vomissements importants ou, dès que possible, dans la forme grave avec les sels de réhydratation orale (SRO) présentés sous forme de sachets standards OMS/UNICEF. Les SRO contiennent du glucose (20,0 g/l), du sel (NaCl : 3,5 g/l), du potassium (KCl : 1,5 g/l) et au choix, du citrate disodique déshydraté (2,9 g/l) ou du bicarbonate de sodium (2,5 g/l). Le soluté retenu par l’OMS est particulièrement adapté en cas de choléra (un rapport sodium/ glucose de 4 pour 1, avec une osmolarité de 311 mosm/l environ).

4- La lutte contre le vibrion :

Il faut d’emblée insister sur la résistance actuelle de Vibrio cholerae 01 aux antibiotiques, en particulier au cotrimoxazole, et au chloramphénicol. La souche isolée à Madagascar (similarité avec les souches isolées en Afrique et aux Comores depuis respectivement 1994 et 1998) est sensible à la tétracycline, à l’ampicilline, à la céfalotine et à la pefloxacine. Mais des souches de V. cholerae O1 isolées en Asie et en Afrique sont résistantes à la plupart des antibiotiques, y compris aux cyclines. Une souche multi résistante de Vibrio cholerae a été découverte à Madagascar en février 2000. C’est un signe d’alerte important pour les autorités sanitaires du pays.

5- Conduite pratique du traitement :

A-Traitement d’un choléra grave avec algidité et collapsus : Deux périodes de traitement doivent être distinguées :

-La période de réhydratation :

Elle doit être réalisée dans les 3 premières heures. Dès l’arrivée au CTC, le malade est pesé et mis sur un lit de cholérique, lit en bois ou lit-picot creusé d’un trou en son milieu pour le recueil immédiat des selles dans un seau gradué. De même, est mis en place un autre seau gradué près de la tête du lit pour le recueil des vomissements. Un prélèvement immédiat des selles ou un écouvillonnage rectal est réalisé pour l’examen bactériologique (intérêt : isolement et identification du premier cas) ou pour un test rapide dès qu’il sera à disposition. La réhydratation débute par voie intra-veineuse, avec une aiguille de gros calibre (N°18) ou un cathéter, les flacons de perfusions étant placés à hauteur suffisante pour réaliser une pression élevée. Le liquide à perfuser est de préférence le soluté de Ringer lactate. Le volume à perfuser est de 10% du poids à l’admission, au rythme de 1.000 ml en 15 minutes, puis 1.000 ml en 30 minutes et le reste en deux heures. Les résultats sont jugés à la troisième heure : le pouls et la tension artérielle se sont normalisés, la diurèse est supérieure à 1 ml par kg et par heure, les vomissements se sont arrêtés. Il convient de surveiller cliniquement (pouls, TA, dyspnée, auscultation des bases pulmonaires et du cœur, diurèse, conscience…) le déroulement de la réhydratation intra-veineuse pour éviter le danger d’une surcharge volémique, en particulier aux 2 âges extrêmes de la vie : enfant (hyper-hydratation intra-cellulaire : refus de boissons, convulsions), et vieillard (insuffisance cardiaque, oedème aigu du poumon).

-La période de maintien de l’équilibre : Elle consiste en la compensation des pertes au fur et à mesure qu’elles se produisent :

-réhydratation per os en compensant les pertes mesurées grâce aux seaux gradués et en ajoutant  1000 à 2000 ml par 24 heures, correspondant aux pertes non mesurables variables avec l’environnement climatique

-traitement antibiotique réalisé secondairement, le cap de l’urgence passé, par doxycycline  per os : 6 mg/kg chez l’enfant, 300 mg chez l’adulte en une prise unique. Le traitement (et non la prévention) du choléra par doxycycline en prise unique ne doit pas entraîner d’effets indésirables chez l’enfant et la femme enceinte.

La guérison est obtenue dès la 72ème heure.

B-Modalités thérapeutiques selon les formes cliniques :

1-Formes bénignes (sans collapsus) :

Elles sont traitées per os par réhydratation : 50 à 120 ml par kg les 6 premières heures, puis maintien de l’équilibre (100 ml par kg et par jour) et traitement antibiotique : doxycycline per os ou érythromycine

2-Formes de l’enfant de moins de 5 ans :

Le traitement comporte deux risques : l’hyper hydratation et l’hypoglycémie, exigeant des modifications quantitatives et qualitatives des liquides perfusés.

-Le rythme de perfusion : les deux premières heures : 5% du poids corporel, de la 3ème à la 6ème heure : 5% du poids corporel. La période de réhydratation est donc étalée sur six heures.

-La qualité des liquides : au soluté de Ringer lactate est associé du sérum glucosé à 5% de la 1ère à la 6ème heure dans la proportion 2/3 – 1/3 ; puis dès la 6ème heure, la réhydratation se fait per os, la quantité perfusée étant égale aux pertes mesurées, augmentées de 100 ml par kg de poids correspondant à la ration globale

3- Formes compliquées :

L’anurie secondaire au choc hypovolémique nécessite le furosémide (LASILIX®) à hautes doses par voie veineuse ou l’épuration extra-rénale, après réhydratation suffisante, la première cause d’anurie étant en pratique une réhydratation trop tardive ou trop timide.

 

PROPHYLAXIE

La prévention du choléra repose avant tout sur l’élévation du niveau d’hygiène. La chimioprophylaxie n’a qu’une efficacité limitée dans le temps. L’emploi de doxycycline en prévention à Madagascar s’est traduit par l’apparition de souches résistantes repérées dès février 2000.

Il existe à ce jour trois vaccins anticholériques oraux dont l’innocuité, l’immunogénicité et l’efficacité ont été démontrées.

-un vaccin oral inactivé constitué de bactéries entières tuées (V. cholerae O1) et de la sous-unité B de la toxine cholérique purifiée obtenue par génie génétique (WC/rBS), produit en Suède (DUKORALâ). Il est administré par voie buccale en deux doses à huit jours d’intervalle. Il entraîne une protection de 85 à 90% pendant six mois chez tous les vaccinés ;

-une variante du vaccin WC/rBS ne contenant pas de sous-unité B produit par génie génétique au Vietnam et utilisé qu’au Viêt-Nam ;

-un vaccin oral atténué contenant une souche de V. cholerae O1 atténuée, vivante et génétiquement modifiée (CVD 103HgR) produit en Suisse (OROCHOLâ). Il est administré par voie buccale en une seule dose. Il confère une protection élevée ( 95%) contre V. cholerae classique et une protection de 65% contre V. cholerae El Tor.

Ces vaccins sont utilisés principalement pour les voyageurs.

Mais, récemment, on s’est intéressé à nouveau à l’utilisation des vaccins anticholériques oraux en santé publique. En 2000, le vaccin CVD 103HgR a été utilisé en Micronésie pour limiter la propagation du choléra dans l’île de Pohnpei. Des campagnes de vaccination de masse ont été déclenchées au Darfour en 2004 et à Aceh (Indonésie) en 2005 pour protéger les populations exposées aux risques de flambées potentielles. Dans le cadre d’une endémie cholérique, des études ont été menées au Mozambique en 2003-2004, l’objectif étant d’obtenir des données sur l’utilisation des vaccins oraux afin de compléter les mesures de lutte traditionnelle recommandées, deux doses de vaccin WC/rBS ont été utilisées, l’efficacité protectrice a été de 77%.

En 2005, l’OMS et l’UNICEF ont publié une déclaration commune basée sur l’expérience du tsunami  recommandant l’utilisation des vaccins anticholériques oraux pour limiter les risques :

-de flambées de choléra dans les populations déplacées dans les zones d’endémie,

-de propagation et d’incidence du choléra au cours d’une flambée.

 

PREVENTION

Il faut particulièrement insister sur les mesures d’hygiène et sur le développement de l’éducation sanitaire :

Ces mesures doivent être mises en place en urgence dans les camps de réfugiés. Elles concernent :

-la sensibilisation de la population

-l’approvisionnement en eau en quantité suffisante (minimum, 20 litres par jour et par personne) et en qualité (chloration de l’eau, points d’eau protégés, système adéquat d’évacuation des eaux usées)

-l’assainissement et l’hygiène : contrôle des excrétas (latrines) et des déchets (trous à ordures), distribution de savon, contrôle des marchés, inhumation des cadavres.

-les mesures curatives : la prise en charge dans un Centre de Traitement du Choléra comporte,  outre le traitement par SRO ou par perfusions, la désinfection des malades par une solution chlorée à 0,05%, des lits et  des sols par une solution chlorée à 0,2% et des déjections par la même solution à 2%.

 CONDUITE A TENIR EN CAS D’EPIDEMIE

1-Affirmer la réalité de l’épidémie de choléra :

-les situations épidémiques de diarrhées ou de gastro-entérites sont fréquentes dans les pays en voie de développement.

-la gravité des formes cliniques évoquent rapidement le diagnostic de choléra.

-en début  d’épidémie la confirmation bactériologique est nécessaire.

2-Organiser la prise en charge des malades :

-recruter et former les agents de santé

-organiser la circulation des personnes et l’évacuation des liquides contaminés (vomissements), prévoir les besoins, l’approvisionnement, et le stockage des liquides de perfusions

-organiser le tri des malades en fonction des besoins de réhydratation orale ou veineuse.

-prévoir la désinfection, l’évacuation et l’ensevelissement des corps des malades décédés.

3-Développer des mesures d’hygiène :

-contrôler si possible l’eau potable

-recourir largement aux désinfectants : solutions chlorées 2 % pour les déjections, 0,2 % pour les habitations, et à 0,05 % pour le lavage des mains et le linge

-savonnage des mains après avoir été à la selle, avant les repas

-peler tous les fruits crus