LA MENINGITE


 

 

                                  EPIDEMIOLOGIE

La méningite à méningocoque est présente partout dans le monde. Elle est endémique sous les climats tempérés et provoque invariablement un certain nombre de cas sporadiques avec une pointe saisonnière en hiver et au printemps.
La méningite à méningocoque est la seule de méningite bactérienne qui provoque des épidémies
En Afrique sub-saharienne, elle prend une allure différente, avec des épidémies qui reviennent 2 ou 3 ans de suite. Les plus importantes d’entre elles se déclarent dans les pays de la « zone à méningite » qui s’étend de l’Éthiopie à l’est au Sénégal à l’ouest. Elles se produisent pendant la saison sèche dans cette région. Ce sont les enfants en bas âge qui sont affectés mais, en période d’épidémie, les grands enfants, les adolescents et les jeunes adultes sont également touchés.

DEFINITION

La méningite est un processus inflammatoire, d’origine généralement infectieuse, atteignant les méninges (ensemble des formations recouvrant l’encéphale et la moelle épinière).
On désigne habituellement sous le signe de méningite l’infection des méninges molles, de l’espace sous-arachnoïdien compris entre l’arachnoïde et la pie-mère et dans lesquels circule le liquide céphalo-rachidien.

Origine virale : 70 à 80 % des cas. Elles sont généralement bénignes. Le rétablissement étant le plus souvent spontané.

Origine bactérienne : 20 à 25 % des cas. Elles sont graves car l’évolution spontanée est pratiquement toujours mortelle.

Origine non bactérienne : Dans moins de 5 % des cas, elles sont dues à des bactéries non pyogènes, à des parasites ou des processus néoplasiques.

LE SYNDROME MENINGE

1-Signes fonctionnels :
Il est dominé par la céphalée qui est le symptôme fondamental. Sa valeur diagnostique peut être considérable lorsqu’elle est intense, extrêmement pénible et subit des recrudescences qui peuvent être provoquées par le bruit, la lumière (photophobie), le mouvement.

Lorsque la céphalée est associé aux vomissements et à la constipation : c’est le trépied méningitique qui est rare.

2-Signes physiques :

La raideur méningée est le maître signe. C’est l’examen qui met en évidence la raideur. La main glissée sous la nuque cherchant à fléchir la tête perçoit une impression de résistance qui va croissant à mesure que la flexion est poussée davantage. Cette raideur de nuque invincible donne l’impression d’un ressort qui se tend.
Le signe de Kernig est le fléchissement des cuisses sur le bassin et des jambes sur les cuisses si on fait asseoir le malade à angle droit sur le lit
Le signe de Brudzinski est la flexion de la nuque en avant qui déclenche une flexion des membres inférieurs.
Il est des cas où la simple inspection est évocatrice :la tête rejetée en arrière creusant l’oreiller, les membres inférieurs repliés caractérisent l’attitude en chien de fusil.
La contracture méningée est une contracture de défense à la douleur.

 

1-La méningite virale :

Les méningites d’origine virale sont généralement bénignes.

1-Les différents virus :
-les entérovirus (Echovirus, Coxsackie) sont responsables d’environ 80 % des méningites virales identifiées.
-le virus des oreillons (Myxovirus parotidis)
-les virus du groupe herpès : les herpès 1 et 2, le Cytomégalovirus, le virus d’Epstein-Barr, les virus varicelle et zona.

2-Symptômes :
Les signes cliniques sont les mêmes que pour les méningites bactériennes (fièvre, céphalées, vomissements, raideur de la nuque), mais un état général peu altéré.

3-Traitement :
Mis à part les méningo-encéphalites herpétiques et néoplasiques, les méningites virales guérissent spontanément en 3 à 8 jours, ne nécessitant pas de traitement particulier

 

2-La méningite bactérienne :

1-Généralités :

a-Les germes :
Les méningites bactériennes sont dues à des bactéries pyogènes, principalement 3 germes

-Haemophilus influenzae b
-méningocoque
-pneumocoque
D’autres germes peuvent être rencontrés comme : staphylocoque, streptocoque, colibacille (chez le nourrisson), pseudomonas, listéria, bacille de Koch

b-Epidémiologie :
L’incidence des méningites bactériennes dans les pays industrialisés est située entre 2,5 et 10 pour 100 000 habitants alors qu’elle est 10 fois plus élevée dans les pays en voie de développement.

c-Evolution :
L’évolution spontanée est pratiquement toujours mortelle et ces infections constituent des urgences thérapeutiques. Le germe le plus fréquent est le méningocoque (Neisseria meningitidis)

d-Signes cliniques :
Une fièvre associée à des céphalées, des vomissements, une photophobie sont le plus souvent retrouvés à l’interrogatoire du grand enfant atteint de méningite bactérienne.
L’examen clinique permet de retrouver une raideur plus ou moins importante à la flexion de la nuque et éventuellement un signe de Kernig positif. Par contre, chez le nourrisson une raideur de la nuque est très rarement présente.
Complications possibles de la méningite bactérienne : œdème cérébral associé ou non à une hydrocéphalie aiguë.
 

3-La méningite à méningocoque :

1-Epidémiologie :
La méningite à méningocoque est présente partout dans le monde (500 000 cas par an selon l’OMS). C’est la seule forme de méningite bactérienne qui provoque des épidémies. Les souches A, B, C, Y et W135 sont à l’origine de 99 % des cas de méningites cérébro-spinales.
Le sérogroupe A est à l’origine d’épidémies touchant des centaines de milliers de personnes dans « la ceinture africaine de la méningite » allant de l’Éthiopie au Sénégal.

2-La bactérie :

Neisseria meningitidis est une bactérie Gram négatif. Sa transmission s’effectue par contage direct, notamment avec des gouttelettes qu’émettent les voies respiratoires des sujets infectés(nez, gorge). La période d’incubation est de 2 à 10 jours, souvent 3 à 4 jours.

3-Tableau clinique :
-syndrome infectieux : apparition brutale de céphalées, avec fièvre, nausées et vomissements
-syndrome méningé : raideur de la nuque, photophobie, troubles de la conscience, coma et ou convulsions
-ces symptômes sont moins marqués chez les nouveaux-nés et le nourrisson
-les complications les plus fréquentes de la méningite à méningocoque sont des atteintes neurologiques, en particulier la surdité bilatérale
 

4-Le purpuras fulminans :

Les infections invasives à méningocoque constituent la première cause de mortalité d’origine infectieuse chez l’enfant. Le purpura fulminans est responsable de 30 % des décès dus aux infections méningococciques.

Les méningococcies fulminantes ou purpura fuminans sont des septicémies d’évolution rapide, dominées par le choc endotoxinique, aboutissant rapidement à une défaillance hémodynamique et à la mort en moins de 24 h.
Le tableau clinique est évocateur devant un purpura pétéchial périphérique rapidement extensif (syndrome de Waterhouse-Friderichsen). Le traitement doit être débuté en urgence.

LE DIAGNOSTIC CLINIQUE

-le diagnostic est facilement évoqué devant un patient qui présente un syndrome méningé et devant toute manifestation neurologique associée à de la fièvre
-le diagnostic clinique est plus difficile chez le nourrisson qui ne peut se plaindre de céphalées. Plus qu’une raideur de la nuque, on pourra rechercher dans ce cas une hypotonie ainsi que le bombement de la fontanelle antérieure.
 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

La ponction lombaire est la clé du diagnostic. Elle permet de ramener du liquide céphalo-rachidien (LCR) dont l’analyse (sa couleur, le nombre de cellules et le type de cellules retrouvées) déterminera l’origine de la méningite.

1-ménigites bactériennes :
Le LCR est typiquement trouble avec une cellularité importante à prédominance de polynucléaires neutrophiles, une hypoglycorachie, une hyper protéinorachie.
La coloration Gram permet dans 60 à 90 % des cas d’identifier la bactérie. Si un cocci à Gam + est mis en évidence, il s’agit d’un pneumocoque. Si un cocci à Gram – est mis en évidence, il s’agit d’un méningocoque. Il est parfois difficile de mettre en évidence le méningocoque et la listéria à l’examen direct. La culture et l’antibiogramme permettront d’isoler, d’identifier le germe et de déterminer sa sensibilité aux antibiotiques.

2-méningites virales :
Le diagnostic clinique est fortement suspecté lorsque le LCR est clair, stérile, normoglycorachique avec une cellularité classiquement à prédominance lymphocytaire. Dans ce cas, aucune recherche virale n’est effectuée en raison de l’évolution le plus souvent bénigne.

TRAITEMENT

Il doit être débuté dès le diagnostic de méningite bactérienne posé. Il se doit d’être efficace sur :
-Streptococcus pneumoniae
-Pneumocoque de sensibilité anormale

Le traitement consiste en l’administration d’une céphalosporine de 3e génération par voie injectable (C3) : Claforan (Cefotaxime) ou Rocéphine (Ceftriaxone)
La poursuite du traitement est établi selon les premiers résultats microbiologiques à l’examen direct du LCR.

1-méningite à pneumocoque :
Claforan à la dose de 300 mg/kg/j en association avec de la Vancomycine à la posologie de 60 mg/kg/j pendant les 2 premiers jours. Quatre injections /j. Le traitement est ensuite à adapter en fonction des résultats de l’antibiogramme.

2-méningite à pneumocoque :
Le Claforan (Cefotaxine) 200 mg/kg/j ou Rocéphine (Ceftriaxone) 100 mg/kg/j est efficace. La durée du traitement est de 7 jours.

3-méningite à Hémophilus influenzae de type b :
C3 en monothérapie

4-Purpura fulminans :
-Rocéphine 50 à 100 mg/kg/j (ne pas dépasser 1 g chez l’enfant, 1 à 2 g chez l’adulte). A défaut, Amoxicilline par voie IV ou IM à raison de 25 à 50 mg/kg sans dépasser 1 g.

Le Chloramphénicol huileux peut être le médicament de choix là où les moyens sanitaires sont limités, car une seule dose de la préparation à action prolongée est efficace.

 

VACCINATION

Elle concerne les sérotypes A, C, Y et W 135.
Il est préférable de ne pas vacciner avant 18 mois.
L’immunité apparaît à partir du 10e jour et dure environ 4 ans.

 

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE

Il s’applique à l’entourage proche du patient atteint de méningite à Neisseria meningitidis. Ce traitement repose sur la Rifampicine. En cas de contre-indication, la Spiramycine peut être utilisé

 

TRAITEMENT DE LA MÉNINGITE EN AFRIQUE

-le Chloramphénicol retard en suspension huileuse est utilisé en 1e intention en situation épidémique (Tifomycine) à raison de 100 mg/kg IM en dose unique.

Il est contre indiqué chez l'enfant < à 1 an et chez la femme enceinte.

-de 1 à 2 ans 1 g (4 ml)

-de 3 à 5 ans 1,5 g (6 ml)

-de 6 à 9 ans 2 g (8 ml)

-de 10 à 14 ans 2,5 g (10 ml)

-> à 15 ans 3 g (12 ml)

Alternative : Rocéphine (Ceftriaxone) à raison de 100 mg/kg en IM en dose unique