SALMONELLOSES


 

                           INTRODUCTION

Dans une classification clinique simple des salmonelloses, on oppose habituellement les salmonelloses :

-majeures (fièvres typhoïdes et paratyphoïde)
-mineures (non typhiques) dues à de nombreux autres sérotypes de salmonelloses

Les premières constituent des septicémies graves, les secondes sont à l’origine de manifestations digestives bénignes.

 

FIEVRES TYPHO-PARATYPHIQUES OU SALMONELLOSES MAJEURES :

Toxi-infections à point de départ lymphatique mésentérique, les fièvres typho-paratyphiques sont fréquentes en zone tropicale.

1-Epidémiologie

Les germes en cause sont le bacille d’Eberth (Salmonella Typhi, cosmopolite) et les bacilles paratyphiques :
-Salmonella Paratyphi A, sutout répandu en Afrique
-Salmonella Paratyphi B en Europe
-Salmonella Paratyphi C en Extrême-Orient

Les salmonelles sont des bacilles Gram négatif de la famille des entérobactéries.

Les salmonelloses majeures sont des affections strictement humaines. La dissémination des germes est assurée par les sujets infectés : malades les éliminant en grande quantité dans leurs selles, accessoirement leurs vomissements et leurs urines, porteurs chroniques apparemment guéris de leur typhoïde mais hébergeant dans leur vésicule des salmonelles pendant des mois ou des années et porteurs apparemment sains dont le rôle épidémiologique est particulièrement important s’ils manipulent des aliments.

La transmission est directe dans l’entourage des malades et des porteurs ou indirecte par ingestion d’eau de boisson ou d’aliments souillés par les déjections de sujets infectés.

Une hygiène fécale insuffisante, des eaux rarement potables expliquent la fréquence des typhoïdes en zone tropicale, la malnutrition et les affections associés, leur gravité.

SYMPTOMATOLOGIE

1-la période d’incubation de la fièvre typhoïde

Elle est en moyenne de 10 à 15 jours. Elle est allongée en cas d’antibiothérapie aveugle préalable, elle peut aller jusqu’à 21 jours. Inversement, elle ne dépasse pas parfois une semaine, notamment quand la quantité de S. Typhi ingérée est importante.

2-Début

Elle débute insidieusement par l’apparition d’un malaise général fébrile et douloureux.
Les symptômes ne sont pas spécifiques. C’est leur accentuation et leur regroupement progressif qui font évoquer le diagnostic.
-l’asthénie est importante, fréquemment accompagnée de céphalées intenses et diffuses, plus rarement de myalgies.
-les troubles digestifs sont plus rares et banals : diarrhée, constipation, anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales.
-une épistaxis est rare mais assez évocatrice.
-typiquement la température s’élève par oscillations vespérales ascendantes (+1° C le soir, -0,5° C le matin) pour atteindre 40° C. En fait tous les types de fièvre peuvent se voir, même une fièvre élevée d’emblée.

3-L’examen

L’examen physique est rarement tout à fait normal.
-l’abdomen est habituellement météorisé, sensible et gargouillant, sans défense ni contracture.
-une splénomégalie est notée dans 40 à 50% des cas
-une hépatomégalie dans 25 à 50% des cas
-des adénopathies cervicales sont possibles
-des taches rosées lenticulaires sont observées dans moins de 50% des cas. Il s’agit de macules érythémateuses dispersées, peu nombreuses (une dizaine), non prurigineuses, arrondies, de petite taille (2 à 4 mm de diamètre). Ces lésions fugaces (quelques heures) peuvent évoluer en plusieurs poussées au niveau du dos, de l’abdomen et du thorax. Leur présence est de très bonne valeur diagnostique.
-le pouls est parfois dissocié, cette dissociation reste très caractéristique de la maladie
-altération de la conscience dans 10 % des cas. Le tuphos est un état d’obnubilation entrecoupé de phases de délire onirique

4-Evolution

L’évolution spontanée est émaillée de complications, fréquentes à la 3e semaine, sinon la guérison survient en 3 à 4 semaines. Seuls persistent une fatigue et un amaigrissement résiduels.

Avec les traitements classiques l’apyrexie est habituellement obtenue rapidement mais rechute et portage chronique restent possibles.

Les rechutes sont fréquentes. Elles surviennent habituellement 8 à 30 jours après l’arrêt du traitement ou après la disparition spontanée de la symptomatologie, sous forme d’une reprise thermique. Les rechutes imposent la recherche d’un gîte à Salmonella Typhi, le plus souvent biliaire.

 

Le portage chronique de salmonelles complique de 1 à 3% des typhoîdes. Un porteur chronique se définit comme une personne excrétant dans ses selles ou dans ses urines S. Typhi
depuis au moins un an.

DIAGNOSTIC

-une anémie normochrome normocytaire est fréquente. Elle est précoce et maximale à la 3 e semaine.
-une hyperleucocytose transitoire est possible durant la première semaine d’évolution puis, classiquement, une leuconeutropénie, majeure à la 3 e semaine, apparaît, mais dans 75% des cas la leucocytose est normale.
-le diagnostic de certitude repose sur l’hémoculture. En l’absence d’antibiothérapie préalable, les hémocultures sont positives dans 80% des cas dans la 1e semaine et dans 20 à 30% des cas jusqu’à la 3 e semaine d’évolution spontanée.
-la coproculture est rarement positive

TRAITEMENT

De nombreux antibiotiques sont efficaces mais le chloramphénicol reste la thérapeutique de choix dans de nombreux pays du monde en raison de son prix très réduit.
La posologie de 2 à 3 g/j (50mg/kg/j) en 4 prises orales quotidiennes est atteinte progressivement en 3 à 4 jours. Elle est poursuivie 14 jours après la défervescence thermique.

Le thiamphénicol partage les mêmes inconvénients (taux de rechute élevé, défervescence tardive), mais aucun cas d’aplasie médullaire mortelle n’a été rapporté, justifiant ainsi la préférence accordée au thiamphénicol par rapport au chloramphénicol.

L’ampicilline à la dose de 100 mg/kg/ en 4 prises orales ou parentérales quotidiennes, atteinte en 3 à 4 jours, et poursuivie pendant 15 jours après l’apyrexie est également efficace.

Le Bactrim (triméthoprime+sulfaméthoxazole) reste une alternative thérapeutique en dépit d’études contracdictoires. La dose de 2 comp. Fort en 2 prises orales quotidiennes poursuivie pendant 15 jours après l’apyrexie, permet habituellement d’obtenir une apyrexie au 5 e jour.

Parmi les céphalosporines, c’est la ceftriaxone (Rocéphine) qui a été le plus utilisée. A la dose unique quotidienne de 2 g/j par voie parentérale (50 mg/kg/j). L’apyrexie est habituelle en 3 à 4 jours mais, surtout, la durée est réduite à 10 jours.

Les nouvelles quinolones ont les mêmes avantages que les céphalosporines de 3 e génération : durée de traitement réduite, diminution des effets secondaires. De nombreuses quinolones ont fait la preuve de leur efficacité :

-Ciflox (ciprofloxacine) 1 à 1,5 g en 2 prises orales quotidiennes pendant 5 jours.
-Oflocet (ofloxacine) 400 mg/j en 2 prises orales par jour pendant 10 jours.
-Péflacine (péfloxacine) 800 mg/j en 2 prises quotidiennes pendant 14 jours.
En cas de portage chronique, l’ampicilline à la dose 100 mg/kg/j de kg/j en 4 prises orales quotidiennes pendant 6 semaines. ;
Les quinolones sont également efficaces dans cette indication.

 

PROPHYLAXIE

La prophylaxie générale comporte l’isolement et le traitement du malade, la désinfection de ses effets et de ses déjections, le dépistage et le traitement, aléatoires, des porteurs de germes, la surveillance des produits alimentaires, l’épuration des eaux de boisson, l’éducation sanitaire (hygiène fécale).

La prophylaxie individuelle repose sur la vaccination
-Vaccin Typhim vi (Pasteur-Mérieux) ou le vaccin Typhérix (Smith-Kline Beecham). Une seule dose est nécessaire par voie IM. Les rappels sont recommandés tous les 3 ans si le risque d’exposition persiste ou se présente de nouveau.

 

SALMONELLOSES NON TYPHIQUES OU SALMONELLOSES MINEURES :

Elles sont courantes en zone tropicale, les salmonelloses mineures créent des problèmes thérapeutiques ardus.

EPIDEMIOLOGIE

Les salmonelles en cause sont très nombreuses. Certains sérotypes sont cosmopolites :

-S. Typhinurium (bacille d’Aertrycke)
-S. Enteritidis (bacille de Gartner)
-S. Panama
-S. Cholerae suis
-S. Orianenbourg
-S. Newport

D’autres se localisent dans certaines régions comme S. Ordonez , S. Havana à Dakar
L’homme se contamine en ingérant des produits contaminés (viande, charcuterie, laitages, œufs, …), de l’eau de boisson, des fruits et des légumes souillés de matières fécales humaines et animales.

DIAGNOSTIC

Salmonelloses digestives

Les toxi-infections alimentaires de l’adulte sont souvent familiales, provoquées par l’ingestion d’un plat contaminé. Elles débutent progressivement ou brusquement quelques heures après le repas :
-vomissements
-douleurs abdominales
-diarrhée fétide liquide, rarement sanglante
-fièvre

Le diagnostic repose sur la coproculture. Le pronostic est favorable. Dans quelques cas, le malade demeure porteur chronique de salmonelles pendant plusieurs mois ou années.

 

Les gastro-entérites à salmonelles du nourrisson surviennent par petites épidémies dans les collectivités.

-les selles nombreuses, granuleuses ou liquides, émises en jet
-vomissements
-anorexie
-la fièvre est constante 38-39° C
-l’abdomen est météorisé
-la déshydratation rapide

Les complications septicémiques sont rares, les formes frustres ou asymptomatiques,
fréquentes. Seule la coproculture permet d’isoler les salmonelles.

Salmonelloses septicémiques et focalisées

Les salmonelloses septicémiques pures (sans signes cliniques ni lésions anatomiques de la fièvre typhoîde) s’observent préférentiellement chez le jeune enfant ou les sujets immunodéprimés.
Le tableau associe un syndrome infectieux sévère (fièvre, altération de l’état général, parfois tuphos), une splénomégalie et des localisations suppurées secondaires (osseuses, rénales, méningées, hépatiques)

Les formes septicémiques et focalisées, rares chez le sujet sain, apparaissent souvent à l’occasion d’une affection intercurrente (rougeole, leptospirose, typhus exanthématique, brucellose, paludisme) ou le sujet atteint de drépanocytose (ostéites), ou de syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

TRAITEMENT

Salmonelloses digestives

L’antibiothérapie n’est pas recommandée dans les formes habituelles car elle augmente le portage du germe et expose à la sélection de résistance. Les antibiotiques per os sont réservés aux gastro-entérites des immunodéprimés, aux formes graves de l’adulte ou du nourrisson. Les quinolones sont particulièrement efficaces ainsi que le Bactrim.

Depuis quelques années, la plupart des salmonelles sont devenues résistantes aux sulfamides et à quelques antibiotiques. Ainsi à Dakar, deux des plus fréquentes S. Havana et S. Stanleyville manifestent une polyrésistance. (mais elles sont encore sensibles au Bactrim)

Salmonelloses septicémiques pures et focalisées

Le traitement antibiotique sera adapté à l’antibiogramme. Le drainage d’un abcès, la cure d’une ostéite sont parfois indiqués.