LA LEPRE

 
 
La lèpre est une maladie infectieuse endémique, due au bacille de Hansen, à tropisme cutanéo-muqueux et nerveux.
 
EPIDEMIOLOGIE
Le nombre estimé de lépreux dans le monde aurait chuté ces dernières années de 10 à 3 millions selon les estimations de l’OMS.
La maladie demeure relativement fréquente en Asie (notamment en Asie du Sud-Est avec parfois une prévalence supérieure à 3 pour 1000) et certains pays d’Afrique inter-tropicale (notamment d’Afrique Centrale)
La lèpre a bénéficié ces dernières années de programmes standardisés de polychimiothérapie ayant permis d’éradiquer la transmission dans beaucoup de régions d’endémies. Cependant, les difficultés logistiques et économiques de ces traitements laissent persister de nombreux foyers.
La transmission de la maladie se fait de manière indirecte interhumaine. Après contamination par voie respiratoire ou transcutanée, l’évolution se fait vers la guérison par développement d’une immunité dont peut témoigner une intradermoréaction de Mitsuda positive. Dans un faible pourcentage de cas, lié à un déficit immunitaire, l’évolution se fait vers la maladie. Il est capital au plan épidémiologique de distinguer :
 
-les formes multibacillaires MB) contagieuses, riches en bacilles moins fréquentes que les formes paucibacillaires
-les formes paucibacillaires (PB) qui n’extériorisent aucun bacille (car l’immunité demeure suffisante pour limiter la multiplication bacillaire) et qui ne sont donc a priori pas contagieuses.
 
CLASSIFICATION
La lèpre est une maladie à large spectre. Toutes les classifications utilisées sont basées sur la notion de spectre continu de formes anatomo-cliniques différentes, déterminées par l’état de défense immunitaire contre M. leprae.
A chacune des extrémités du spectre ou pôle, correspondent respectivement :
-la forme tuberculoïde polaire (TT)
-la forme lépromateuse polaire (LL)
Entre ces 2 formes polaires sont décrites des formes interpolaires ou borderline, immunologiquement instables et susceptibles de se modifier. Ce sont :
-les formes BT proche de la forme tuberculoïde
-les formes BB et BL proches de la forme lépromateuse
Cette classification peut se résumer de la manière suivante :
TT Forme tuberculoïde
BT Forme borderline tuberculoïde
BB Forme borderline borderline
BL Forme borderline lépromateuse
LL Forme lépromateuse
 
DIAGNOSTIC
1-L’examen clinique :
Le diagnostic de lèpre est le plus souvent évoqué devant des lésions cutanées et neurologiques, l’atteinte d’autres organes (œil, os, foie, articulations) étant exceptionnelle.
Les signes cutanés sont des macules, papules ou nodules. L’hypochromie des lésions est évocatrice. L’hypoanesthésie ou l’anesthésie de celles est pathognomonique, mais absente dans les formes lépromateuses.
Les signes neurologiques témoignent d’une atteinte neurogène périphérique : hypertrophie nerveuse périphérique, pathognomonique et troubles sensitivo-moteurs dans le territoire d’innervation nerveuse.
Les signes ni cutanés ni neurologiques sont rares dans la lèpre tuberculoïde, et fréquents dans la lèpre lépromateuse.
2-Recherche et numération des bacilles de Hansen :
La recherche par frottis nasal est utile pour le diagnostic, mais ne peut être répétée, en raison de son caractère désagréable, pour suivre son évolution.
3-Examen histologique :
La biopsie cutanée est effectuée au bistouri sous anesthésie locale, suffisamment profonde pour emporter l’hypoderme, à l’union d’une zone pathologique, d’aspect évolutif et de peau saine.
4-Intradermoréactions :
Elles permettent d’explorer l’immunité à médiation cellulaire.
Elles n’ont d’intérêt que de classification et aucunement de diagnostic, se contentant de témoigner d’un contact avec le bacille. L’intradermoréaction de Mitsuda se lit entre le 2e et le 28e jour après l’injection.
 
FORME INDETERMINEE, FORME I (Paucibacillaire pro parte)
Cette forme se caractérise par des lésions cutanées planes, l’absence ou la rareté de bacilles détectables, une histologie non spécifique. Elle s’observe surtout chez l’enfant, chez lequel elle représente 30 à 70% des formes de lèpre.
Signes cutanés :
Ce sont des macules à limites nettes, hypochromiques ou légèrement érythémateuses. L’hypoesthésie, l’anhidrose, la perte de pilosité, sont inconstantes.
Lésions neurologiques :
Les névrites sont rares et pour certains auteurs toujours absentes.
Evolution :
Elle est variable. Spontanément elle guérit dans 70 à 90%. Elle peut se transformer en une lèpre tuberculoïde ou lépromateuse.
 
LEPRE TUBERCULOIDE OU T (Paucibacillaire pro parte)
Dans cette forme, les névrites sont inconstantes, mais très sévères. Les lésions cutanées typiquement saillantes et concaves, les bacilles absents ou très rares, l’intradermoréaction de Mitsuda positive.
Signes neurologiques :
Il s’agit d’une neuropathie périphérique. Ces névrites sont hypertrophiques. Les troncs nerveux sont augmentées de volume, indurés, hyperesthésiques ou analgésiques.
Les nerfs atteints sont les plus superficiels. Par ordre de fréquence décroissante :
-Le cubital (palpation dans la gouttière épitrochléenne et au dessus, coude en flexion à 45°
-Le sciatique poplité externe (au col du péroné, malade jambes pendantes)
-Le facial 
-Le radial (sur le radius, au dessus du poignet)
-Le médian (à la face antérieure du poignet)
-Le plexus cervical superficiel (hypertrophie visible, à la phase latérale du cou, entre la clavicule et l’angle du maxillaire inférieur tête en rotation contro-latérale)
Les troubles sensitifs associent des signes subjectifs (paresthésies, névralgies) et surtout des signes objectifs (hypoesthésie ou anesthésie) dissociés au début. L’atteinte de la sensibilité thermique précédant l’atteinte de la sensibilité douloureuse.
L’anesthésie est responsable des brûlures indolores.
Les troubles moteurs sont plus tardifs et invalidants, s’accompagnant d’amyotrophie et de rétraction tendineuse :
-griffe cubitale avec flexion des 2 derniers doigts
-radial avec main tombante
-médian avec paralysie et flexion des 3 premiers doigts
-sciatique poplité externe avec steppage
-paralysie de la paupière supérieure empêchant l’occlusion de l’œil
Les troubles neurotrophiques sont responsables de :
-l’aspect squameux et aminci de la peau
-la déformation des ongles
-mais surtout des panaris " analgésiques " (en fait souvent douloureux)
-de maux perforants plantaires aux points d’appui. Ils creusent souvent jusqu’à l’os, se surinfectent et évoluent de façon chronique.
 
Lèpre : atteinte osseuse (Photo : Dan Giraud)
 
L’association des maux perforants plantaires, des lésions osseuses, de la surinfection, aboutit à une résorption trophique des extrémités, mutilant les doigts, les orteils, les mains et les pieds.
Les lésion oculaires sont liées à l’atteinte de la branche ophtalmique du trijumeau.
 
Lèpre : Griffe cubitale (Photo : Dan Giraud)
 
Lésions cutanés :
La lésion cutanée tuberculoïde typique est une plaque de grande taille (5-20 cm de diamètre) infiltrée en totalité ou en partie et alors constituée d’une bordure surélevée. Elle est érythémateuse. La zone centrale est parfois atrophique et hypopigmentée.
IDR de Mitsuda :
Elle est presque toujours positive, souvent très positive ou ulcérée.
 
LEPRE LEPROMATEUSE FORME LL (multibacillaire pro parte)
Dans cette forme les lésions cutanées sont au premier plan, à limites floues, typiquement saillantes et convexes
Les lésions nerveuses constantes, peu sévères, les bacilles peu nombreux, l’IDR de Mitsuda négative.
Lésions cutanées :
Elles sont nombreuses, de 50 à 100, grossièrement symétriques et bilatérales. Elles peuvent être maculeuses ou infiltrées.
L’infiltration des lésions peut être globale et les lésions prennent alors l’aspect de papulo-nodules : les lépromes. Le léprome est la lésion typique, saillante, infiltrée, convexe, de quelques millimètres (papule) à quelques centimètres de diamètre (nodule), plus ou moins profonde, recouverte d’une peau normale ou érythémateuse.
Les macules sont de petite taille (0,5-2 cm de diamètre), érythémateuses (peau claire) ou hypopigmentée (peau noire)
A la face, l’infiltration du lobe des oreilles est évocatrice, de même la chute des sourcils et des cils alors que la chevelure est respectée.
Manifestations ORL :
Elles sont très fréquentes, retrouvées dans 80% des cas de lèpre lépromateuse. L’atteinte de la muqueuse nasale est constante et précoce et se manifeste par un jetage purulent et hémorragique
Les signes neurologiques :
Ils sont différents de ceux observés dans la forme tuberculoïde par le grand nombre de nerfs concernés, leur topographie bilatérale et symétrique, leur évolution très lente et leur caractère souvent silencieux. Toutefois, les lésions sont identiques, surtout à type d’hypertrophie et, plus tardivement, à type de déficit sensitivo-moteur.
IDR de Mitsuda :
Elle est toujours négative.
Evolution :
Spontanée, elle se fait vers l’aggravation de lésions cutanéo-muqueuses, des troubles neurotrophiques avec atteinte oculaire, altération de l’état général souvent aggravée par des poussées réactionnelles. Même traitée cette forme était réputée incurable, on obtenait le blanchiment au prix d’un traitement poursuivi à vie.
 
FORMES INTERMEDIAIRES OU BORDERLINE
Entre les 2 formes polaires, lépromateuse et tuberculoïde, stables sur le plan immunitaire vis à vis de M. leprae, c’est à dire non susceptibles de se modifier même sous traitement spécifique, il existe un groupe borderline, instable sur un plan immunitaire, c’est à dire susceptible d'évoluer vers le pôle lépromateux ou tuberculoïde au gré de l’immunité cellulaire. Ce groupe borderline est divisé de la manière suivante :
-Forme BT (borderline tuberculoïde)
-Forme BB (borderline borderline)
-Forme BL (borderline lépromateuse)
 
Ces formes intermédiaires sont importantes à connaître car les états réactionnels de type 1 ne surviennent que dans ces formes.
1-Forme BT ou borderline tuberculoïde :
Cliniquement, elle se distingue de la forme tuberculoïde polaire par le plus grand nombre de lésions cutanées (2-20 lésions), l’existence à proximité d’une lésion typique de petites lésions satellites, une taille plus grande (jusqu’à 20 cm de diamètre), une anesthésie moins tranchée par rapport à la peau saine de la lésion.
L’atteinte nerveuse est fréquente, précoce et mutilante, touchant un ou plusieurs nerfs de façon asymétrique..
L’IDR de Mitduda est fortement positive.
 
2-Forme BB ou borderline :
Cliniquement, elle est caractérisée par des lésions exclusivement annulaires à bordures larges, papuleuses, mal limitées et infiltrées.
Au nombre de 10 environ ces lésions sont peu ou pas hypo-esthésiques.
L’atteinte nerveuse commence à devenir bilatérale et symétrique au fur et à mesure que l’on se rapproche du pôle lépromateux.
L’IDR de Mitsuda est négative ou très faiblement positive.
L’évolution est variable. Cette forme BB est très instable et expose à des réactions de type 1 avec modification des lésions qui prennent un aspect BT ou BL.
 
3-Forme BL ou borderline lépromateuse :
Cliniquement, elle se traduit par des lésions de plus en plus nombreuses (de 10 à 50), bilatérales et symétriques, non hypo-esthésiques, infiltrées en périphérie (annulaire) ou en totalité (léprome)
L’IDR de Mitsuda est négative.
 
REACTIONS LEPREUSES
Ces réactions, d’ordre immunologique, sont des complications aiguës, fréquentes qui pourront précéder ou accompagner le traitement antibacillaire.
Elles sont graves..
On décrit 2 types de réactions :
-les réactions de type 1
-les réactions de type 2
1-Réaction de type 1 :
Elles ne surviennent que chez les patients borderline (BT, BB, BL)
Elle se traduit par un déplacement vers le pôle tuberculeux.
Cliniquement, elle survient habituellement dans les premiers mois du traitement (entre 6 et 24 mois). Elle est en général unique. Il s’agit d’une réaction cutanéo-névritique , les lésions préexistantes deviennent brutalement oedémateuses, érythémateuses, franchement infiltrées, ce qui traduit le déplacement vers le pôle tuberculoïde.
2-Réaction de type 2 :
Elle atteint les malades très bacillifères. Elle se traduit par une éruption faite de nouures érythémateuses, luisantes, aux limites floues, douloureuses, de quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre, pouvant s’ulcérer.
Ces éléments siègent surtout aux cuisses, aux bras et à la face.
Cette éruption s’accompagne d’une altération de l’état général, de douleurs diffuses, d’une fièvre et d’arthralgies
 
PRINCIPES ET BASES DU TRAITEMENT
L’augmentation régulière de la prévalence des souches de bacille de Hansen résistantes à la Dapsone menace de rendre vains tous les progrès accomplis en matière de lutte contre la lèpre. Parce qu’elle est apte à inverser ctte tendance, la polychimiothérapie doit être adoptée d’emblée.
Ce sont les malades atteints d’une forme multibacillaire (borderline lépromateuse et lépromateuse) qui sont le plus exposés au risque de pharmaco-Résistance.
La chimiothérapie de la lèpre multibacillaire a un double objectifs :
-Interrompre la transmission de l’infection dans la collectivité
-guérir le malade
Elle vise en outre à prévenir l’apparition de souches pharmaco-résistantes de bacille de Hansen et à empêcher leur propagation dans la collectivité.
Par ailleurs, les traitements mis en œuvre peuvent exposer à des réactions sévères. Une surveillance des sujets sous chimiothérapie est nécessaire. L’organisation d’un programme bien défini et codifié, avec contrôle de la prise des médicaments s’impose donc.
 
TRAITEMENT
1-Lèpre multibacillaire : (LL, BL, BB)
Rifampicine per os : enfant et adulte 10 mg/kg 1 fois par mois, sous surveillance, à jeun.
Dapsone (Disulone, Avlosulfon) per os : enfant 1-2 mg/kg/jour
adulte 100 mg/jour, auto-administrés
Clofazimine per os : 300 mg 1 fois/mois, sous surveillance et 50 mg/jour, auto-administrés
Durée du traitement : 2 ans et plus, selon le résultat obtenu au bout de la 2 e année.
2-Lèpre paucibacillaire  : (I, TT, BT)
Rifampicine per os :enfant et adulte : 10 mg/kg 1 fois/mois, sous surveillance, à jeun.
Dapsone per os : enfant 1-2 mg/kg/jour
Adulte : 100 mg/jour, auto-administrés
Durée du traitement : 6 mois
-la Rifampicine doit être absolument être donnée sous surveillance.
-la Dapsone peut être prise sans surveillance. En cas d’interruption du traitement, il convient de le reprendre là où il a été interrompu et de le mener au terme des 6 mois prescrits.
3-Traitement des réactions lépromateuses :
Clofazimine per os :100-300 mg/jour x 3 mois
En cas de réaction très intense, on peut lui associer Prednisone per os 80 mg à J1, puis diminuer de 5 mg par jour.
 
PROPHYLAXIE
On a longtemps mis l’accent sur l’isolement strict des lépreux. En réalité, l’incarcération en léproserie est une mesure absurde, inhumaine, inefficace et onéreuse pour la collectivité. Elle est absurde dans la mesure où la grande majorité des lépreux ne sont pas contagieux (seules les formes multibacillaires non traitées le sont)